胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识解读

中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会主任委员、医院郭志教授牵头，汇集多学科力量组建了共识小组，基于现有共识和指南，结合临床确定了本共识需要解决的科学问题，有针对性检索文献、采集证据，在循证医学基础上形成共识初稿，并经由多学科专家多次讨论，最终形成了符合中国国情的《胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识》（以下简称”《共识》“）

《共识》时间进度表

全球数据显示，肺癌为代表的胸部肿瘤新发病例和死亡病例居恶性肿瘤第一位；我国肺癌发病率亦居首位，危害人类健康不言而喻，早诊早治至关重要。活检用于胸部疾病的诊断已有百余年历史。近年来，经皮穿刺活检的临床需求日益增多，从事胸部肿瘤经皮穿刺活检的专业技术人员队伍不断壮大，然而我国现有卫生人力资源分布不均衡现象仍然存在，从业人员专业分布多样化，技术水平参差不齐，现有技术操作指南意见还不能满足行业需求，规范技术操作、加强围手术期管理等诸多问题亟待解决。

《共识》制定流程

据此，中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会主任委员、医院郭志教授牵头，汇集多学科力量组建了共识小组，基于现有共识和指南，结合临床确定了本共识需要解决的科学问题，有针对性检索文献、采集证据，在循证医学基础上形成共识初稿，并经由多学科专家多次讨论，最终形成了符合中国国情的《胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识》（以下简称”《共识》“）。

胸部肿瘤穿刺活检的适应证与禁忌证磨玻璃结节的穿刺活检

磨玻璃影是CT图像上观察到的一种与周围肺组织相比密度增高影，但增高的程度往往不足以遮盖血管和支气管影，类似磨砂玻璃。其中，病灶边界清楚，呈圆形或类圆形的结节被称为磨玻璃结节（ground-glassnodule,GGN）。GGN可能是早期肺癌的影像学表现，也可能是炎症、纤维化或不典型腺瘤样增生等病变表现，因此对于磨玻璃结节的早期诊断具有重要临床价值。

经皮肺穿刺活检是用来判断GGN良恶性的有效手段之一，本《共识》将怀疑恶性的磨玻璃结节作为经皮穿刺活检的适应证之一。值得注意的是，现有国内外有关指南并不首先推荐对GGN进行穿刺活检，而是在随访观察评价的基础上考虑是否活检。对GGN进行活检操作时应注意以下几点：①薄层CT图像仔细辨识GGN内部细微结构；②严格把握GGN活检操作的适应征；③术前充分知情并告知患者替代方案及相关风险；④尽可能选择在实行成分区域取材。

二次活检或再活检，如何按“需”取材？

“再程活检”即二次活检，是根据第一次活检的结果，明确诊断后接受相应治疗，由于疾病进展需要再次对患者的病变组织或者血样标本进行活检，用以监测疾病进展、阐释耐药机制，为靶向药物治疗失败或耐药患者后续治疗方案制定提供参考依据。随着近年来肿瘤分子靶向治疗和免疫治疗等方法的兴起，再程活检概念的提出为肺癌治疗方案的制定和修改提供了病理学和基因学上的依据，符合活检在适应肿瘤治疗领域不断进步的需求。本《共识》指出，首程活检发现EGFR突变的非小细胞肺癌患者中，33%~63%经EGFR-TKI药物治疗后进展者再程活检发现EGFRTM突变。再程活检为这部分患者靶向治疗方案的修正与优化提供了至关重要的依据。《共识》还指出病情进展后再程活检的时间选择不影响TM突变的检出率，即暂不适合立即活检的患者可在后续治疗过程中行择期再程活检。再程活检建议组织学活检，并推荐CT引导下进行活检操作。

存在相对禁忌征：多学科讨论来权衡

对于高风险的患者建议多学科讨论，评估手术风险与患者获益。对于解剖学或功能上的孤立肺，肺内病灶穿刺后一旦出现大量气胸或出血，可能危及生命，对于此类患者，需要结合呼吸内科、胸外科、ICU、影像科等多学科专家意见综合评估活检操作的利与弊。对于穿刺路径上有明显感染性病变者，通常建议治疗后或感染控制后再活检，或者尽量选择其他穿刺途径；如果穿刺活检目的是明确感染性质，建议多学科讨论后确定是否采取活检操作及可能的活检方式。

机械通气是用呼吸机等机械装置代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。处于机械通气状态的患者，胸膜腔内压力、呼吸道内压力及肺泡内压力均为正压，对机体呼吸生理有较大影响。穿刺操作过程中患者配合困难，操作过程中的影像引导方式、体位等均受到限制，且出现并发症的潜在风险较高，术前、术中、术后均需多学科（呼吸内科、麻醉科、ICU等）配合，一般情况不建议对此类患者行穿刺活检操作。

经皮穿刺活检操作，我们应该怎么做？

胸部肿瘤经皮穿刺活检不是一个简单的手术操作，本《共识》将经皮穿刺肺活检术前、术中和术后管理中须注意的要点进行了详细阐述，要点解读如下。

重视术前评估与管理，制定合理的穿刺活检计划

术前评估与管理除常规术前检查，如血常规、血凝常规、心肺功能、心电图等，本《共识》增加两个要点：①强调了术前增强CT的重要性，对于判别病变性质、设计穿刺路径具有重要意义。如增强CT可提前诊断肺部血管畸形等血管性病变，避免进行穿刺引起致命性出血并发症；同时还有助于判别肿瘤活性区域，确定靶点，提高穿刺阳性率；也对设计安全穿刺路径提供参考。②对术前用药的处理进行详细描述，包括如何停用抗凝药物、抗血管生成药物等。因目前抗血管生成药物种类较多，对穿刺出血的影响尚没有更多临床数据。本《共识》参照外科手术相关规定，建议按照药物体内清除半衰期酌情停药，如贝伐珠单抗建议停用6周。

制定穿刺活检计划包括确定穿刺靶点、患者体位、穿刺点、穿刺路径。尽量避开肺大泡、大血管、气管和叶间裂，使病变与胸膜穿刺点间的距离最短，尽可能减少经过正常肺组织。

术前准备本《共识》中强调了术前宣教、呼吸训练、静脉通路、心电监护。其中建立静脉通路不可忽视，有些单位因认识不足（认为活检操作时间短，不必常规输液）、或没有常规配备护理人员，会导致静脉通路建立不及时耽误抢救时机。

优化手术团队结构，保障手术安全

为提高经皮肺活检的安全性，本《共识》中对手术人员配置提出较明确的要求。包括四个部分：

1.对特殊患者应进行术前的多学科会诊，包括影像科、呼吸科、胸外科、急重症中心、麻醉科等，确定术前是否给予相应的干预、活检方案及术后处理方案。强调经皮肺活检不是一个人的工作，而是需要一个团队的合作。这个团队应该是相对固定的人员，更有助于管理。

2.除要求术者有具备丰富经验外，还要求配备有经验的护理人员，做好术前、术中、术后配合。如帮助患者含服止咳药物、止血药物、监控生命体征等，当术中出现大出血、气胸等需要紧急抢救时尤其需要训练有素、经验丰富的护理人员。

3.有条件的单位可在活检时配备病理人员，提高病理诊断率。快速现场评估（ROSE）有助于快速评定标本质量甚至是确定诊断，从而减少穿刺次数，缩短操作时间，推荐有条件的单位在对疑诊肺癌患者、纵隔和（或）肺门淋巴结肿大患者、中央型肿瘤患者实施穿刺活检时加用快速现场评价（rapidon-siteevaluation，ROSE）；尤其对拟行分子学检测的晚期肺腺癌患者，ROSE对判断样本中肿瘤细胞的数量和质量十分重要。

4.对配合困难的患者，可考虑在麻醉医师的配合下完成活检操作。

知情同意与告知，需要注意的问题

与国内相关共识或指南比较，本《共识》重点强调术前应详细告知患者及其委托代理人手术的目的、益处和可能存在的风险，并结合临床实践提供了知情同意书参考模板（见共识附录1），内容包括了手术治疗的方案选择、手术相关信息的告知以及签字栏三部分。须注意的是，各个医疗中心需要结合患者自身状况和当地相关医疗政策背景，因地制宜参考指定适合个体化的知情同意方案。

知情同意书参考模板中，如下三个问题须引起格外







































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