全球肿瘤负担由麻醉科到麻醉与围术期医学

在肿瘤患者的手术和医疗过程中，不仅需要专科化的外科医生，更需要专科化的麻醉医师，更需要从麻醉科走向围术期医学科的新型围术期医师。虽然是6年前的一篇综述，但是由美国MDAnderson肿瘤医学中心麻醉与围术期医学科的KeyuriPopat等学者撰写，医院麻醉科陈丽娇医生编译的这篇文章对于当下的肿瘤患者的围术期手术治疗，麻醉管理和疼痛及危重医学等都具有积极的指导意义和参考价值。

背景

肿瘤是世界上增长最快的疾病。全世界每年大约有万的人被确诊为肿瘤。每年大约有万病人死于肿瘤，万目前处于确诊为肿瘤状态。在发达国家，肿瘤已成为死亡的主导死因，而在发展中国家，它仅次于心脏疾病位居第二。

此外，随着总人口平均年龄的增加，全球肿瘤负担也快速增长。全世界的女性和男性人口平均寿命分别从的56.4岁、61.2岁增长到年的67.5岁、73.3岁，研究者预计到年，全世界每年新增被诊断为肿瘤的人数将达到万，每年死于肿瘤的人数为1万，万人处于确诊为肿瘤状态。55岁后，发达国家人口发生肿瘤的风险增至78%，而发展中国家人口发生肿瘤风险为58%。仅在美国，年就有万的人被新确诊为肿瘤。此外，在年，美国1/4的死亡是由肿瘤导致的。肿瘤发病率和患病率的增加将会让医疗系统产生新的需求，包括特别是围术期和疼痛治疗。此篇文章阐述了肿瘤对麻醉医师、危重症治疗以及疼痛治疗提供者在可预见的将来的影响。

癌症发病率在地地域和性别上的差异

研究者发现确诊的肿瘤类型在世界范围内具有显著的地域差异。这些差异归因于主要危险因素的发生率、人口平均年龄以及体格检查和肿瘤筛选的类型和复杂上的差异。

在年，发展中国家的四种最常见的肿瘤中有两种与感染有关，分别是男性（胃癌和肝癌）与女性（子宫颈癌和胃癌）。世界上15%的肿瘤要归因于感染。与发达国家（8%）相较而言，发展中国家的感染相关性肿瘤的发病率更普遍（26%）。男性患者中肿瘤类型差异最大的发生在非洲，这里最常见的肿瘤为前列腺癌、肺癌、肝癌、食道癌、和膀胱癌，卡波西肉瘤以及非霍奇金淋巴瘤。在女性病人中，最常见的肿瘤为乳腺癌和子宫颈癌，除了中国（肺癌）、南韩（甲状腺癌）、蒙古以及越南（肝癌）。

遗传和环境因素影响着肿瘤的发展。环境因素服从于行为改变，包括烟草使用、营养不良、运动不足、肥胖、暴露于致病原、某些药物治疗、过度暴露于阳光中以及暴露于环境致癌物中。在美国，职业暴露于致癌物导致了每年6%的肿瘤患者的死亡。

肿瘤与老年人口

世界上，平均寿命的增加已经导致了超过60岁（包括60岁）的人口的增加（图1）。在年，超过60岁的人口有6.05亿，预计在年会增至12亿。在发达国家，78%的新确诊肿瘤发生在55岁以上的病人，而发展中国家为56%。在美国，超过85岁的个体组成了最快速增长的老年人口部分，并且在年会占到总人口的5%。老年会使自然防御不受控制细胞增长的能力减弱，并且与较大的基因不稳定性相关，从而使肿瘤的危险性增加。

心血管疾病是世界上主要的死因。然而在发达国家肿瘤已是主要死因。在白人，至90年代肿瘤的风险高于心血管疾病。（图2）

世界老年人口的增长

人口（年）人口（年）6,,,8,,,3,,,3,,,4,,,4,,,

图1用性别和年龄估算年和年全球人口

（获得世界卫生组织世界癌症报告许可后引用）

图2全部肿瘤和主要心血管事件随着年龄的粗发生率，DriverJA等.BMJ;

（获得BMJ出版集团的许可后引用）

老年人肿瘤发病率的增高产生了治疗的伦理困境。对于年龄和合并症的适当治疗必须要考虑进去。老年病学专家提供了老年生理机能方面的专业知识，包括常见问题例如尿失禁、认知功能损害、谵妄、痴呆、平衡失调以及听力和视力的损害。全面的老年评估以及传统工具如卡式评分和东部肿瘤协作组的体力评分将给内科医师治疗老年患者提供额外的指导。

老年个体作为一个异质群体，有些很健康，没有合并症，而有些则非常虚弱。出于这种考虑，老年患者的肿瘤治疗必须整体性且个体化。相对于发达国家而言，肿瘤治疗的复杂性可能给资源缺乏的国家带去更大的挑战。

逐渐增加的癌症负担对于围术期医师的影响：麻醉、重症治疗、疼痛治疗

对麻醉的影响

在肿瘤的诊断与治疗中，外科干预扮演着重要角色。因此，随着肿瘤发病率和患病率的增加，手术量预计也会增加。围术期医师在外科治疗和病人安全管理中是必不可少的。

理解对肿瘤干预治疗和随后的生理变化，以及放疗和化疗的效果对于肿瘤病人围术期管理的安全是非常必要的。对于患者术后监测和疼痛治疗的计划方案必须成为手术计划方案的一项重要内容，而源自麻醉医师的围术期医师则是提供这种专业计划和方案的最好的候选人。

肿瘤手术如果在门诊手术室开展，可能会增加患者及其家属的焦虑。在选择门诊手术方案之前就要精确评估好：手术的合并症及其风险、门诊手术的实施时间，可用的短效麻醉药、有创的疼痛治疗，包括辅助性神经阻滞，以及恶心呕吐和其他的副作用的预防，这些都是非常必须的。在手术室外对肿瘤的诊断及治疗进行干预也是常见的，并且许多手术操作需要进行远距离麻醉管理。

肿瘤介入治疗是独特的，并且可能由于不同的外科手术团队和长效麻醉药而变得复杂。手术团队之间、麻醉医师、手术室人员间的交流及团队合作对于提高病人安全性是必要的，包括安排合适的术后处理方案。

有证据显示，谨慎地选择麻醉药和疼痛治疗能让患者产生最好的结局。目前的争议是围术期阿片类药物的使用是否会影响肿瘤再发。例如，一些对前列腺癌患者的回顾性研究提示围术期阿片类药物的使用以及全麻辅以硬膜外局麻药的使用与肿瘤再发风险的增高有关。对经过手术的乳腺癌患者的回顾性研究也观察到类似现象。目前一些随机、多中心前瞻性研究正在实施，来评估麻醉技术对于肿瘤结局的影响。已经有一些这方面的回顾性的研究，但研究者正在实施几项在不同手术位点的前瞻性研究，来支持这个观点，即围术期阿片类药物的使用与肿瘤再发风险的升高有关。

阿片类药物的使用与肿瘤再发之间的联系的一个解释是阿片类药物对机体的影响是复杂的，小剂量给药对疼痛是有益的，但大剂量给药会有免疫抑制作用。这促进了由于细胞性免疫抑制而导致的细胞生长。

麻醉医师在肿瘤手术中的角色是专业性的，并且对最好的预后是关键性的角色。充足的镇痛必须以提高功能性转归和顺利转向下一步肿瘤治疗（可能为放疗或化疗）为方针。

对重症治疗的影响

进入ICU的肿瘤患者其病死率是高的，但近几年有所改善。重症治疗医师在对合并有并发症的老年肿瘤患者进行重症治疗与手术治疗时面临巨大的挑战。ICU的肿瘤患者其平均30天病死率将近50%。

研究者也在尝试着辨别增加ICU肿瘤患者死亡率的关键性预测因子，例如7天器官功能障碍、病毒性感染。此外，ICU内治疗肿瘤的医师必须意识到肿瘤治疗的毒性。

肿瘤患者的重症治疗由于感染的原因经常变得复杂，特别之中性粒细胞减少的患者。对于呼吸系统日益变差的患者，尝试性的无创通气优于气管内插管机械通气，且被指南推荐，特别是那些血液恶性肿瘤患者。

对疼痛治疗的影响

由于病理生理学以及相关的肿瘤干预和治疗，疼痛是很常见的，仅次于肿瘤。一些研究结果提示：2/3接受治疗的癌症晚期患者需要疼痛治疗，这种治疗对于患者生活的质量和功能维持是很重要的。世界卫生组织估计世界上将近万的肿瘤患者对于他们的肿瘤疼痛只接受极少量甚至没有接受疼痛治疗。吗啡用量和疼痛治疗指数用来评估疼痛控制的充分性。由于受阿片类药物可得性及管理规章的限制，阿片类药物的的用量有时是有限的。

值得一提的是，发展中国家只用了世界吗啡总量不到10%的量，但是他们的肿瘤死亡发生率却将近70%。而在发达国家有68%的世界吗啡用量可利用，但他们只有6%的肿瘤死亡率。

疼痛治疗的阻碍有国家和文化的因素。政治性阻碍包括地方和国家政府制定的规章，这些规章在一些情况下限制了麻醉药品的处方和分配。西方院校如威斯康辛州大学在他们的协同工作中已帮助影响政策制定者调整他们的规章，使那些需要阿片类药物的患者能更便利地得到药物。疼痛治疗的个体性阻碍包括性别、种族、低教育水平、年龄（老年和小儿群体）、患者和医师对疼痛严重程度评估之间的差异、患者不愿意报告疼痛、缺乏固定时间用于疼痛治疗。目前一项全欧洲的调查显示56%的肿瘤患者经受着中度疼痛，表明即使在发达国家疼痛治疗也是不充分的。

陈丽娇

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