今晚预告病例讨论胃癌并多发转移患者鞘
病例讨论
3月20日
讨论简介讨论主题
胃癌并多发转移患者鞘内泵植入镇痛一例
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中国麻醉
医师简介李浩，男，医院麻醉科医师，麻醉硕士。山东省疼痛研究会癌痛与姑息治疗专业委员会委员。
病史简介讨论主题：
胃癌并多发转移患者鞘内泵植入镇痛一例
医师简介：
李浩，医院麻醉科医师
病例简介：
患者，男，31岁，60kg，胃癌10月，化疗后17天，以“胃印戎细胞癌化疗后（cT4N3M1IV期）、腹腔内多发淋巴结转移、腹膜转移；脾梗塞；幽门不全梗阻”收住入院。
麻醉科干预前评估：
患者神志清，精神差，呕吐剧烈，睡眠差，腹部和背部疼痛较为剧烈，不能平躺，外用多瑞吉3*8.4mg后，NRS评分10分。
请麻醉科会诊，会诊意见：
1、可给予鞘内泵植入术镇痛；
2、如不能接受，可暂行PCIA；
处理结果：
1.患者要求手术（空肠造瘘）中并行鞘内泵植入术。2.术前使用PCIA（静脉使用病人自控镇痛），评估患者吗啡的使用量。
术前PCIA剂量调整为吗啡mg/天，当天有三次较为剧烈的爆发痛，分别肌注吗啡10mg。并出现恶心、头晕等不良反应。
两天后于手术室内局麻下行L3-L4间隙蛛网膜下腔穿刺成功并置管，向右下腹部水平打隧道置管，于右下腹部植入Port连接，固定缝合后插入蝴蝶针，包扎。鞘内给予吗啡负荷剂量0.5mg，因同时需做空肠造瘘术中给予10mg布比卡因，于腰麻下行胃造瘘术。术毕接PCSA泵（史密斯电子泵），参数设置：吗啡1.5mg/天，约0.6mg/h，七天剂量，加生理盐水稀释到ml。
次日随访:
镇痛效果可，出现头疼和谵妄，意识不清时出现呓语、肢体不自主活动，清醒状态下对话自如，无肢体不自主活动。患者家属要求解决睡眠问题。
处理：吗啡剂量改为1.8mg/天，给予氟哌利多2.5mg，未见改善。
问题和讨论：
患者出现精神症状的原因，是吗啡戒断症状还是剂量问题？是否可以考虑脑脊液丢失和术后精神障碍？
术后第三天，精神症状仍未改变，并于21:05出现抽搐，角弓反张，浅昏迷。
神外科会诊，症状：
癫痫；肝性脑病待排；PCSA植入术后并发症？。
处理：
给予安定10mg，停用PCSA，约两小时后患者意识恢复，并出现疼痛难忍，重新使用PCSA，参数：0.1ml/h，1mg/天，PCA：0.5ml/次。
问题和讨论：
出现抽搐和角弓反张的原因，感染？肝功？术后高热？
但均已排除，其他原因？谵妄、肢体不自主活动等精神症状消失，坐起后头疼仍较重，并当晚出现难以忍受的爆发痛，第一次注射吗啡10mg,第二次注射NS10ml（安慰剂）。
术后第四天，头痛明显减轻，精神症状基本消失，腰背部有爆发痛，改PCA量：0.25ml/次白天疼痛尚可控制，但镇痛泵追加次数达20次，夜间出现爆发痛，每晚要肌注吗啡10mg，安慰剂NS2次；可下床站立5min左右。
问题和讨论：
考虑出现精神依赖或者对疼痛恐惧等心理问题，还是出现药物耐受，需加大药量
术后第五天，尝试鞘内使用局麻药布比卡因：
（0.%布比卡因+吗啡2mg）/天，镇痛效果尚可，但晚上患者诉腹痛，仍需要肌注吗啡1-3次。术后第10天，患者及家属对镇痛效果不满意，给予Bolus剂量为1ml：0.4mg吗啡，后继续维持前背景输入；同时加用抗焦虑、抗抑郁药物，奥氮平0.8mg，qn，阿普唑仑0.4mgbid；必要时可加-2等解痉剂，试行缓解爆发痛。
经以上处理后，镇痛效果好，头痛症状消失，可在病房走廊散步；无恶心呕吐及精神症状。白天镇痛效果良好，夜晚睡眠可，但每天平均仍有2次以上的爆发痛，需要肌注吗啡及安慰剂。
问题：
是否可以基本确定精神依赖或者对疼痛恐惧等心理问题，给予心理疏导，怎样对患者进行心理疏导？
讨论：
1、鞘内泵植入术操作中要注意的要点？
2、怎样提前药物干预预防因吗啡减量而引起的戒断症状？
3、对产生心理恐惧和精神依赖的怎样进行心理疏导？
4、对于鞘内液体的进量、药物浓度有何经验和建议，是否能有效缓解甚至预防头痛头晕等症状？
5、常见的不良反应还有哪些以及处理办法？
特别提醒：请
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