胃肠道透明细胞肉瘤与恶性胃肠神经外胚层
来源：智慧病理网
投稿作者：童阔
——本文系作者投稿，未经授权，不得转载。
概要
透明细胞肉瘤是一种少见的肉瘤，原发于胃肠道的透明细胞肉瘤（CCS-GIT）非常罕见。它与新近描述的一种疾病实体-恶性胃肠神经外胚层肿瘤（GNET）-具有相同的分子遗传学异常改变，但它们在形态学和免疫组化表型上不同。这2种肿瘤之间确切的疾病分类关系一直存在着争议。在这篇综述中，我们提供了来自于我们自己文档的2例这类罕见肿瘤并对所有发表过的病例进行统计学比较以确定它们在临床病理学特征和生物学行为上是否有显著差异。13例CCS-GIT和58例GNET被纳入研究。CCS-GIT在男性中更常见（84.6%对46.6%，P=0.01）且年龄更大（中位年龄57岁对33岁，P0.01）。2种肿瘤的胃肠道发病部位、平均肿瘤大小和EWSR1-ATF1对EWSR1-CREB1融合的病例比例比较均没有显著的差异。CCS-GIT的中位生存期为13.5月，而GNET为9.5月（P=0.78）。无论是首次转移时间（p=0.88）还是总生存期（p=0.18），Kaplan-Meier生存曲线均无显著差异，包括使用回归模型控制肿瘤大小后。我们的分析证实，除了这些肿瘤之间的形态学差异外，它们还表现出流行病学和临床差异。尽管盛行的观点是GNET与更具侵袭性的临床过程相关，但我们的研究结果表明，虽然二者明确表现为不好的预后，但它们的生物学行为没有显著差异。为了确定最佳的治疗方案以及CCS-GIT和GNET对各种疗法的反应是否会有所不同，需要等待更多的的经验。
前言
透明细胞肉瘤（CCS）是一种罕见的侵袭性肉瘤，具备独特的组织学特征，免疫组化表达S、SOX10和黑色素标记，并具有涉及EWSR1与ATF1/CREB1基因融合的复发性平衡易位。CCS典型地发生于年轻人远端肢体的肌腱、腱膜。然而罕见地，CCS可以原发于胃肠道，且最常累及小肠壁。
年，Zambrano等发表了一个小的系列肿瘤，该肿瘤与胃肠道透明细胞肉瘤(CCS-GIT)虽具有许多相同特征，但也显示出一些明显的差异，如具有更广的组织形态学谱，出现破骨样巨细胞和缺乏黑色素性标记物表达。这些差异使得他们提出一个新的临床病理学实体，他们适宜地将它命名为“伴有类似软组织透明细胞肉瘤特征的胃肠道富于破骨样巨细胞肿瘤”。基于最近的揭示神经外胚层分化证据的工作，其它研究者提议重命名这个肿瘤为“恶性胃肠神经外胚层肿瘤（GNET）”，该术语似乎在文献中迅速获得接受。
CCS-GIT和GNET之间关系的性质仍然是一个争议的问题。赞成二者为不同实体的研究者 在这篇综述中，我们从档案中各提供1例这些罕见肿瘤以添加到有限的发表数据中，并对迄今为止发表的所有病例进行比较分析，以确定它们的临床病理学特征，特别是预后是否确实存在显著差异。作为一个次要的目标，我们也比较分析了CCS-GIT与躯体的CCS以评估它们的预后差异是否可能归因于胃肠道或软组织起源不同。
文献复习
对截止到年8月英文文献中所有发表的CCS-GIT和GNET病例均予以全面的复习。使用PUBMED检索CCS-GIT和GNET的个例报道、病例系列及以这个为主题的前期的综述。使用的检索词包括这样的组合：“透明细胞肉瘤”，“透明细胞肉瘤样”，“胃肠道”，“胃肠神经外胚层肿瘤”，“GNET”，使它们位于其它检索词之间。年龄，性别，肿瘤大小，部位，组织学特征，免疫组化特征，分子遗传学发现，首次转移时间和死亡时间等数据的收集来自于这些（检索）报告。
对于第二个目标，比较CCS-GIT与软组织CCS的预后，相似的详细资料提取来自于包含有首次转移时间及死亡时间个体预后数据的任何软组织CCS大病例系列（15例）。
分别使用Pearson卡方检验和Fisher精确检验分析参数和非参数数据的比例差异。Student’st检验用于评估平均值的差异。使用Kaplan-Meier方法进行首次转移时间和死亡时间差异的生存分析，使用对数秩检验评估生存曲线之间的差异。使用Cox比例风险模型比较生存期，同时控制肿瘤的大小（样本量限制包括其他可能混杂的变量，如年龄和性别）。双尾显著性水平设定为5％。使用SPSSVersion20（IBM，USA）进行所有统计学分析。
病例研究
在这里，我们提供了来自于我们档案中的各1例CCS-GIT及GENT的研究发现，该例CCS-GIT未发表过，而GENT包括在前期发表的病例系列里，但是为了作例证的目的在此展开。
病例1
患者男性64岁，表现为腹痛、胆汁性呕吐，无明显的过去病史。腹部CT扫描显示小肠梗阻伴肠套叠，可能是因起源于回肠壁的70mm的肿块所致。在分期性PET扫描上未发现隐匿的原发或转移灶。遂行急诊外科小肠切除术。切除的回肠节段证实存在一个72X50X42mm的溃疡和息肉样肿物，肿物侵透小肠壁全层并累及肠系膜脂肪。肿物切面呈分叶状、肉质状、淡奶酪色，有出血(图1)。
组织学上，肿瘤形成高度富于细胞性的，边界清楚的，无包膜的分叶状肿块。肿瘤由粘附性差的上皮样和梭形细胞组成，排列成弥漫片状、巢状和假血管状（图1）。尽管多核肿瘤巨细胞也是该肿瘤特征，但未见破骨样巨细胞。肿瘤细胞核大，多形性，染色质空泡状，核仁明显，核周有程度不等的嗜酸性到透明胞浆环绕，无黑色素沉着。核分裂像，包括非典型核分裂容易见到，局部可见坏死，肠系膜的2个淋巴结未见肿瘤转移。
免疫组化显示S（核和浆）、SOX10、HMB45、MelanA弥漫而强的阳性，CD呈局灶弱的非特异性着色（图2）。AE1/AE3、EMA、CD34、DOG-1、a-SMA、desmin、Syn、CGA、CD56均阴性。
福尔马林固定石蜡包埋的（FFPE）切片使用间期FISH显示22q12部位的EWSR1改变（图2），但无ATF1（12q13）或CREB1（2q33）的断裂。使用双向Sanger测序的分子研究未检测到BRAF基因突变。
基于形态学，免疫组织化学和分子遗传学发现，肿瘤被诊断为CCS-GIT。术后第6个月的随访影像扫描显示小肠切除部位局部复发，第9个月疾病进一步进展累及小肠和肠系膜。
病例2
患者男性，33岁，临床表现为腹痛和背痛、发烧、厌食、体重下降，无明显的过去病史。腹部CT扫描显示30mm累及小肠的坏死性盆腔肿物和怀疑有肿瘤转移的主动脉旁淋巴结肿大，PET扫描两者均显示强烈的FDG摄取。
遂进行外科减压手术。切除回肠含有一个27X18X15mm的溃疡性和息肉样肿物，肿物侵及肠壁全层并累及到邻近肠系膜。肿物切面灰白、肉质、有出血。
镜下检查肿瘤富于细胞，主要由上皮样和梭形细胞构成，可见各种生长结构包括巢状、束状、假乳头和假肺泡样（图3）。细胞核大，多形性，染色质空泡状，核仁明显。核周围以嗜酸性胞浆。值得注意的是可见散在多核破骨样巨细胞。核分裂数中等，可见局灶坏死。
免疫组化显示强而弥漫的S（核和浆）阳性，但HMB45或MelanA未共同表达（图4）。与神经外胚层分化相关的标记物SOX10、Syn、CD56、CD57也呈斑驳状阳性。CK（MNF）、CD34、CD、h-caldesmon、desmin均阴性。
FFPE肿瘤切片的间期FISH提供了EWSR1-CREB1融合的推测证据，EWSR1(22q12)和CREB1(2q33)的断裂均被FISH显示（图4）。ATF1（12q12）基因无改变。运用双相Sanger测序的分子学检测未见BRAF突变。
基于形态学，免疫组织化学和分子遗传学发现，肿瘤被诊断为GNET。术后1月CT腹部扫描示多发肝转移，2月后进展为腹内播散性疾病。患者在初次切除术后10个月姑息治疗并死于该疾病。
图3.恶性胃肠神经外胚层肿瘤（GNET）.（A）富于细胞的肿瘤累及回肠壁全层，有各种生长方式包括（B）束状，（C）巢状，（D）假乳头状，（E）假肺泡样。（F）肿瘤细胞表现为中等多形性核和嗜酸性胞浆，混杂有散在的破骨样多核巨细胞
图4.恶性胃肠神经外胚层肿瘤（GNET）.免疫组化示肿瘤细胞对（A）S弥漫阳性着色而无黑色素标记物表达（此处未显示），（B）神经外胚层标记物CD56斑驳着色。（C）间期FISH分析示22q12的EWSR1断裂和（D）2q33的CREB1断裂
发表病例的比较分析
全面复习英文文献确定12例CCS-GIT和58例GNET。将我们的检索病例加入使得包含进入比较分析的CCS-GIT的总数增加到了13例（检索的GNET病例先前在另一个病例系列中发表）。
统计学分析揭示2组之间有显著的性别差异。与GNET相比，CCS-GIT更常见于男性，而GNET男女性别相当（分别为84.6%男性vs46.6%男性，P=0.01，见表1）。诊断时的年龄也有显著的差异，与CCS-GIT比较（中位值57岁,范围35-85岁），GNET更多见于年轻病人（中位值33岁，范围10-81岁，P0.01）。
表1胃肠道透明细胞肉瘤（CCS-GIT）与恶性胃肠神经外胚层肿瘤（GNET）的统计学比较
小肠是CCS-GIT和GNET最常受累的部位(p=0.25)，尽管GNET发生的部位分布范围更广泛一些，包括食管、胃和大肠。2组之间肿瘤大小相当，CCS-GIT平均大小为68mm（范围18-mm），GNET为45mm（范围15-mm，P=0.26）。
12/13例（92.3%）CCS-GIT显示染色体22q12的EWSR1基因重排，其中8例（61.5%）与位于染色体12q13的ATF1基因融合，其余病例未识别到或未检测到融合伴侣。47/58例（81%）GNET显示EWSR1断裂，与ATF1基因融合19例（32.8%），与CREB1基因融合10例（17.2%）。CCS-GIT和GNET中与ATF1或CREB1形成伴侣的比例差异没有统计学意义（P=0.08）。
CCS-GIT的中位随访时间为13.5月（范围1-34月），在随访期间9例（69.2%）病人发生转移，6例（46.2%）死于该病。GNET的中位随访时间为12月（范围0-月），在随访期间27例（46.6%）发生转移，12例（20.7%）死于该病。首次转移的中位时间（CCS-GIT1月vsGNET1月，p=0.50）及中位生存时间（CCS-GIT13.5月vsGNET9.5月，p=0.78）在2组之间没有显著差异。首次转移的时间（n=45）和死亡时间（n=52）的Kaplan-meier生存曲线见图5。二者在生存曲线上没有统计学上的显著差异（分别为p=0.88和p=0.18）。用于控制肿瘤大小潜在混杂效应的Cox比例风险模型显示，与GNET相比，CCS-GIT的诊断并未独立影响首次转移时间[风险比（HR）1.02，p=0.96]或死亡时间（HR1.96，p=0.30）。
这篇综述的第2个目的在于确定原发于胃肠道的CCS在生物学行为上是否与躯体的CCS有差别。从文献中确定了几个已发表的大宗软组织CCS病例系列，共形成了有充足生存数据的例病例，以能与CCS-GIT作统计学比较。软组织CCS组的中位随访时间为28个月（范围3-个月），转移88例（63.3％），77例（55.4％）死于该病。与软组织的CCS相比，CCS-GIT的首次转移的中位时间明显较短（1vs15月，p0.01），中位生存时间也如此（13.5vs28个月，p0.01）（表2）。两组的首次转移时间（n=）和死亡时间（n=89）的Kaplan-Meier曲线如图6所示。首次转移时间的生存曲线显示有统计学显著差异，CCS-GIT表现出更具侵袭性的行为（p=0.01）。死亡时间的生存曲线没有显著差异（p=0.20）。用于控制肿瘤大小潜在混杂效应的Cox比例风险模型显示，CCS-GIT的诊断与更快的首次转移时间相关（HR2.93，p=0.01），但与死亡时间无关（HR1.85，p=0.20）。
表2胃肠道透明细胞肉瘤（CCS-GIT）与软组织透明细胞肉瘤（CCS-ST）的统计学比较
讨论
透明细胞肉瘤最先由Enzinger于年以一个罕见肉瘤被描述，典型地起源于年轻成年人下肢的肌腱和腱膜。尽管该肿瘤于年被同一作者和Chung重新命名为“软组织恶性黑色素瘤”，但CCS因其独特的形态学和分子遗传学特征而与恶性黑色素瘤不同，现在CCS已作为一个独特的临床病理学实体被广泛地接受。
除了远端肢体外，其它解剖部位包括耳、阴茎、腹膜后、胸膜、纵膈、骨和内脏器官CCS也被罕见地描述过。在后者中，胃肠道透明细胞肉瘤（CCS-GIT）是首次在年被Ekfors报道发生于十二指肠。约10年后，Zambrano等发表了6例肿瘤的病例系列报道，所有肿瘤具有与CCS-GIT相同的特征，但也表现出一些不同，导致他们提出一种新的临床病理学实体并恰当地命名为“伴有类似软组织透明细胞肉瘤特征的胃肠道富于破骨样巨细胞肿瘤”。从那以后，这种肿瘤以各种名称被报道过，包括“胃肠道CCS样肿瘤”。最近，基于神经外胚层分化的证据，术语“恶性胃肠神经外胚层肿瘤（GNET）”被提出并且似乎在文献中被广泛接受。CCS-GIT和GNET均很罕见，至今为止只有13例CCS-GIT（包括本研究中检索的病例）和58例GNET在文献中被报告过。
CCS-GIT和GNET之间关系的确切性质仍然存在争议，一些人认为它们代表了不同的实体，而另一些人认为这些肿瘤是相同形态学谱不同终端的关联性肿瘤。两种肿瘤可能都来源于共同前体细胞，可能是胃肠道内神经嵴起源的自主神经系统相关原始细胞，在GNET的病例保留了原始神经外胚层/神经特征，而在CCS-GIT的病例，沿着黑色素发生途径分化。这篇综述的目的是通过检查所有已发表的病例来进一步探索这些问题，以确定临床病理学特征，特别是其生物学行为是否存在差异。
我们的研究结果表明，两组之间确实存在统计学上的显著差异。与GNET不同，CCS-GIT更常见于男性（84.6％），GNET表现出更均匀的性别分布（46.6％的男性）。与GNET相比，CCS-GIT也累及年龄更大的人群，诊断时的中位年龄为57岁，而前者诊断时的中位年龄为33岁。两种肿瘤的大小（CCS-GIT的中位数为68mm，GNET的中位数为45mm）和胃肠道受累部位之间没有明显差异，小肠是胃肠道最常见的受累部位。然而，我们观察到GNET的原发部位分布更广，食管，胃和结肠也被报道过。两种肿瘤典型地位于固有肌层和粘膜下层，伴有向浆膜下/浆膜和粘膜扩散，通常会形成环状缩窄性肿块或溃疡性息肉样病变。临床表现包括腹痛，肠梗阻，腹部肿块的形成以及全身症状，如发烧，厌食，体重减轻，贫血和全身无力。
正如本文提供的两个病例所示，CCS-GIT和GNET可以根据其形态学特征加以区分。CCS-GIT组织学上保持了躯体的CCS的相同的组织学特征，特征为相对一致的多角形、上皮样细胞和梭形细胞呈巢状和束状分布，其间由纤细的纤维间隔分开。然而，正如我们的病例所示，细胞多形性可见。弥漫性，片状生长和假肺泡生长结构也被描述但较少见。肿瘤细胞具有圆形的空泡状核，核仁明显，核周绕以不同程度的透明至嗜酸性细胞质。散在的细胞中可以见到局灶性黑色素沉着产物，但通常不是一个突出的表现。核分裂像通常较少，有时可见坏死。
虽然GNET与CCS-GIT具有一些形态学上的相似性，但GNET显示出更广泛的生长结构，包括巢状，束状和实体结构，也常见假乳头状，假肺泡，微囊和菊形团样结构。肿瘤细胞倾向于显示更大程度的核非典型性伴粗糙的染色质，不同程度的核仁突出和核内假包涵体，核周主要由嗜酸性细胞质围绕。透明细胞通常只是一个局灶的表现，而黑色素沉积常缺乏。伴随非典型的增加的是核分裂和坏死更常见。也许对GNET最有帮助的突出特征是破骨样多核巨细胞的存在，这些细胞通常是局灶性和不均匀分布，可见于高达50％的病例中。这些CD68+破骨样巨细胞与传统的躯体的CCS中见到的花环样肿瘤巨细胞不同。
免疫组化结果可进一步区分CCS-GIT和GNET。虽然两者均弥漫性表达S蛋白，但黑色素生成的标记物包括Melan-A，HMB45和MiTF-1仅在CCS-GIT中表达。许多GNET病例不同程度表达神经外胚层分化的标记，通常局灶表达SOX10、Syn、NSE、NF、CD56和CD57。
超微结构特征证实了所描述的形态学和免疫组织化学发现。虽然在CCS-GIT中经常会发现前黑素体和黑素体，但是这些典型地在GNET中缺乏，而GNET则证明了神经外胚层分化的证据，表现为许多的球状交指状细胞突起伴致密核心分泌颗粒，透明的分泌小泡，散在的微管和突触样结构。
对于可能共同具有的组织发生也存在着分子上的支持。在2种肿瘤（以及躯体的CCS）中都发现了一组常见的平衡染色体易位。最常见的融合是EWSR1-ATF1和EWSR1-CREB1，其将22q12的EWSR1（尤文肉瘤断裂区1）基因与12q13处的ATF1（激活转录因子1）基因或2q34处的CREB1（环腺苷酸反应结合蛋白1）基因配对。在我们的综述中，受检测的CCS-GIT高达92.3％显示EWSR1基因改变的证据，其中61.5％与ATF1基因融合。同样，高达81.0％的GNET显示出EWSR1基因改变的证据，GNET与ATF1基因配对占32.8％，与CREB1基因配对占17.2%。在CCS-GIT和GNET中与ATF1或CREB1形成伴侣的病例比例差异无统计学意义。重要的是，这些易位对CCS或GNET都没有特异性，这些易位在肿瘤分类（涎腺玻璃样变透明细胞癌和肺粘液样肉瘤）和生物学行为（软组织肌上皮瘤和血管瘤样纤维组织细胞瘤）均不同的肿瘤中也被很好地描述过。
CCS-GIT和GNET的鉴别诊断很宽泛，但原发和转移恶性黑色素瘤、胃肠间质瘤（GIST）、血管周上皮样细胞肿瘤（PEComa）、上皮样恶性外周神经鞘膜瘤（MPNST）是值得（首先）认真考虑的病变。黑色素瘤是最难以鉴别的，尤其是与仍保留黑色素生成能力的CCS-GIT。根据定义，EWSR1基因重排在黑素瘤中不存在，而在CCS-GIT或GNET中未描述有BRAF基因突变，因此最好通过分子遗传学检测来确定诊断。在其它部位有原发性黑色素瘤病史的患者中仍建议进行分子检测，因为在此临床背景下已有CCS-GIT和GNET的病例报道过。虽然GIST比CCS-GIT和GNET更常见，并且可能具有相似的形态学特征，但区分通常不困难，因为后者不会有CD或DOG1染色。PEComa与CCS-GIT对Melan-A和HMB45的阳性反应有共同之处，且S阳性见于高达10％的病例。然而，肌源性分化（几乎总是在S阳性肿瘤中见到）和TFE3阳性可能有助于支持PEComa的诊断。最后，虽然上皮样MPNST经典地显示弥漫性S表达，但Melan-A和HMB45表达阴性以及INI1核表达缺失和缺乏EWSR1重排有助于鉴别。
CCS-GIT和GNET是高级别肉瘤，目前传统的化学疗法和放射疗法似乎对其很少有帮助。在我们的综述中，高达69.2％的CCS-GIT患者发生转移，46.2％死于该病，而46.6％的GNET患者发生转移，20.7％死于该病。我们的分析显示，尽管总的印象是GNET与更具侵袭性的临床过程相关，但即使在控制肿瘤大小后，两组之间的存活时间也没有统计学上的显著差异。然而，尽管两组之间没有可观察到的差异，但两者明显都具差的预后，CCS-GIT的中位生存时间为13.5月，GNET为9.5月。令人感兴趣的是，和其它腹腔内和腹膜后肉瘤与其软组织对应肿瘤比较一样，CCS-GIT与躯体的CCS相比显示有更具侵袭性临床过程的证据，首次转移时间更短（1vs15月）和更短的中位生存期（13.5vs28月）。
CCS-GIT和GNET之间的关系仍然存在争议，尽管盛行的观点是形态学和免疫表型特征的充分不同使它们成为独立的疾病分类是恰当的。我们通过对迄今所有已发表的病例进行比较分析证实了这2组之间差异超出了形态学表现，包括流行病学和临床因素。尽管人们普遍认为GNET与更具侵袭性的临床过程相关，但我们的研究结果表明，它们之间的生物学行为没有显著差异，尽管两者都具有明显糟糕的预后。对这些罕见肿瘤需要更多的经验来确定最佳治疗策略以及CCS-GIT和GNET对各种治疗的反应是否不同。
原文出处：
Green,C.,etal.,Clearcellsar北京白癜风医院哪家比较好北京一次治疗白癜风需要多少钱
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