药物中毒解救有高招,端午来话解药毒

绿杨带雨垂垂重，五色新丝缠角粽；正是浴兰时节动，菖蒲酒美清尊共。

端午节是我国的传统节日，相传在宋朝端午节这日的西湖边，开医馆药材铺的许仙好心避邪解毒，喂了贤妻白娘子一碗雄黄酒，却无意破了她的千年修行，现出了白蛇的原型，惊吓了许大官人。

此可谓我国民间妇孺皆知的端午故事，其实也是药物中毒的案例。药物中毒治疗包括评估和处置：

评估：包括识别药物中毒、鉴别涉及药物、评估严重程度和预测毒性。

处置：肠道去污（精神状态正常时，推荐活性炭，1g/kg；最大剂量50g），针对性解毒（解毒剂），促消除（补液等）及支持治疗（稳定气道、呼吸和循环）四个环节。

本文特别总结一些常见的药物中毒如何予以治疗。

磺脲类药物

此类是治疗非胰岛素依赖型糖尿病的常用药物。临床常用如格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列齐特等。本系中毒后对糖代谢有严重影响外，亦可损害消化、造血系统及肾脏等器官。

同时磺胺类药物、双香豆素和磺脲类药物竞争肝药酶代谢，使得血药浓度突升；阿司匹林也会与本系药物竞争血浆蛋白结合，促进后者游离组分升高。

低血糖通常表现为神经系统和自主神经系统的症状。当然最常见的症状包括意识模糊、人格变化、出汗及震颤，但共摄入物可能掩盖症状。

对明确为磺酰脲类药物使用过量且有症状性低血糖的患者，应立即静脉给予葡萄糖治疗，

成人葡糖剂量0.5~1g/kg，可首次静注25g，如50%GS40~60ml；并酌情给予5%~10%GS或生理盐水静滴。

采用奥曲肽~~抑制胰岛β细胞释放胰岛素；对于成人，奥曲肽的剂量为一次50~μg、每6小时1次，肌内或皮下注射。奥曲肽治疗治疗应持续24小时。停用后，应再监测血糖24小时，以确保无剩余药物或活性代谢物的作用。

有血液及严重皮肤病变，可采用氢化可的松~mg或地塞米松5~10mg，加入GS或NS~mL内静脉滴注。

抗癫痫药物

1.丙戊酸（VPA）

口服吸收快，半衰期9~15h，老人半衰期延长，易中毒。摄入mg/kg以上VPA和/或血清浓度大于mg/L的患者通常会开始出现一定程度的CNS抑制。大量误服可引起脑部严重损害（如轻至中度嗜睡到昏迷或致死性脑水肿），高血氨、及对心脏传递系统（室上性心动过速）、肝酶代谢系统的明显损害。

对于任何已知或怀疑过量使用的患者，都应该测定血清浓度，并每2~4小时，连续评估；VPA的浓度范围为50~mg/L。

VPA中毒治疗的基础是支持治疗

癫痫发作采用苯二氮卓类药物静注，并视情况每5~10分钟重复。

对存在CNS抑制体征(精神状态抑郁)的急性VPA中毒患者给予纳洛酮，且排除阿片类急性戒断风险。建议起始剂量为0.04mg，静脉给予。每几分钟上调剂量，直到患者精神状态改善或达到最大单次剂量2mg(静脉给予)。若给药总量达10mg后仍无反应，则不应继续给予。

对于出现高氨血症、嗜睡、昏迷或肝功能异常的VPA中毒患者，建议给予左旋肉碱（左卡尼汀），负荷剂量为mg/kg静脉给予，最大剂量为6g。

2.卡马西平（CBZ）

口服吸收缓慢、血药达峰时间2~6h，半衰期19~33h，治疗血药浓度4~12μg/mL，毒性表现为神经系统和心血管系统。浓度超过40μg/mL时与呼吸暂停、肌张力障碍、低血压和昏迷的风险增加相关。

轻度中毒时，见重度头晕头痛、共济失调，震颤；重度中毒时表现为昏睡、癫痫发作、低血压或心律失常，也可见抗胆碱能毒性症状（如过热）和体征。

持续监测血清药物浓度，每4~6小时一次。

行气道插管时优选短效的神经肌肉阻滞剂（琥珀胆碱）以免掩盖之后的癫痫发作；抗癫痫作用的诱导剂

出现的低血压建议使用静脉快速给予等渗晶体溶液；对于出现的QRS时限延长超过毫秒时，静脉快速给予碳酸氢钠；避免使用ⅠA类（如普鲁卡因胺）及ⅠC类（如普罗帕酮）抗心律失常药物。

中毒引起的癫痫发作，予以苯二氮卓类药物（具有GABA受体激动剂作用）或丙泊酚治疗。

不建议使用毒扁豆碱（半衰期过短）来治疗CBZ中毒导致的抗胆碱能作用。

3.苯妥英钠

本物口服后，血药达峰4~6h，半衰期22~30h。中毒不致命但是主要表现为中枢神经的抑制，轻到中度（血药低于40mg/mL）的体征表现为眼球震颤、共济失调、言语不清;更高浓度表现为精神状态恶化乃至昏迷。

中毒反应也可见心律失常、肝损伤、过敏性皮疹、骨髓抑制、颜面潮红、血压下降等。症状需与低血糖、Wernicke脑病、酒精中毒等鉴别。

连续监测药物浓度

严重中毒者，纳洛酮，每次0.01mg/kg，静注，间隔2~3min1次。

心动过缓或传导阻滞，用阿托品治疗。

造血系统障碍可采用利血生、叶酸、鲨肝醇治疗。

解热抗炎药物

1.对乙酰氨基酚

应用最为广泛的解热镇痛药物，美国认可的成人最大日剂量为4g，儿童为80mg/kg，而中国推荐成人最大剂量为2g。美国接近一半的急性肝损是由对乙酰氨基酚引起，口服治疗剂量，1.5~2h达峰。半衰期2~4h，并在肝损情况下延长。

其毒性产物需要CYP2E1活化，所以如卡马西平、苯妥英、异烟肼、利福平、SMZ~TMP联用可能导致肝损恶化。其引起的肝损起病急、进展迅速，以肝酶（AST、ALT）显著升高(0U/L)为特征，并与PT延长相关。其中毒症状起初较轻且无特异性，0.5~24h，表现为呕吐、恶心、出汗、嗜睡；24~72h，肝毒性开始显著；72~96h，肝功能异常达到顶峰，伴随PT延长、低血糖及乳酸中毒，可能出现肾毒性；4日~2周，进入恢复期。

持续定量检测血清药物浓度

摄入8小时内，开始乙酰半胱氨酸（NAC）治疗，可采用简化20小时方案即先以50mg/kg/h的速率静脉输注4小时，再以6.25mg/kg/h的速率静脉输注16小时；警惕可能的过敏风险。

或采用72小时口服方案，负荷剂量为mg/kg，其后，一次70mg/kg，每4小时1次，共17次；大剂量口服可能有呕吐风险。出现呕吐、口服服药禁忌及肝衰已经开始患者，建议静脉通道给予。由ALT和血清药物浓度判断是否停药。

由于NAC治疗有效性及血透也会清除NAC，所以血透治疗并不作为标准治疗方案。

2.布洛芬

布洛芬是NSAIDs类解热抗炎镇痛药物的代表，其口服达峰时间在0.5~15h，半衰期2~2.5h。急性NSAID过量一般比较轻微，中毒者出现呕吐、恶心、嗜睡、昏迷、惊厥，可见代谢性酸中毒，心律失常、急性肾损伤，肠胃道出血。

摄入量低于mg/kg不太可能导致明显症状，严重过量为摄入量超过mg/kg时。急性肾损伤常见于有效动脉血容量不足、基础肾功能不佳患者中。

疑似中毒患者需要排除乙酰氨基酚及水杨酸类中毒。应该检查肾功能、血清电解质和动脉血气。一般不需要测定血清浓度。

纠正容量不足及代酸中毒的支持治疗，针对惊厥应用苯二氮卓类。

无解毒药物，因为与血浆蛋白结合高，血透清除效果有限。

抗胆碱能药物

具有抗胆碱性质的众多药物过量都可能导致中毒，如抗组胺药物（苯海拉明）、三环类抗抑郁药（阿米替林）、莨菪碱类等。可见皮肤血管扩张、无汗且高热、瞳孔扩大、尿潴留、心动过速及肠鸣音减弱、精神状态改变。

对于狂躁惊厥采用苯二氮卓类治疗，勿使用吩噻嗪类（如氯丙嗪）进行镇静。

同时表现出外周性和中度中枢性(中至重度激越/谵妄)表现的患者可采用毒扁豆碱推荐剂量为0.5~2mg（0.02mg/kg缓慢静脉给）或毛果芸香碱解毒。

钙通道阻滞剂（CCB）

可分两类，以地平类为代表的强效血管扩张剂，另外一类是以维拉帕米和地尔硫卓代表的，弱血管扩张剂但有强的心脏传导和收缩性抑制作用，后者因而心脏毒性大。摄入超过常规剂量5~10倍，即可出现严重中毒，可见包括嗜睡和意识模糊，及低血压、心动过缓、肺部湿啰音和心力衰竭。

气道保护时需避免使用加重低血压的麻醉诱导剂，心动过缓患者给予阿托品；快速静脉给予等张的晶体溶液纠正血压

静脉给予钙盐、胰高血糖素、高剂量的胰岛素及葡萄糖、血管加压药(如去甲肾上腺素)、脂肪乳剂治疗。注意米力农、左西孟旦容易导致低血压不做常规使用。

CCB类药物蛋白结合率高，血透清除有限。

β受体阻滞剂

过量的患者，大多会在摄入后2~6小时内出现症状，缓释剂型可能更长。心动过缓和低血压是最常见的反应，严重者可见显著心肌抑制和心源性休克。还可见精神状态改变、支气管痉挛及低血糖。

基本支持类似CCB中毒的治疗方案。

QRS增宽患者可采用碳酸氢钠治疗；室性心律失常或怀疑低镁血症时给予镁剂。

编辑：于昉

投稿及合作：yuf

参考文献：

1.实用急性中毒救治手册[M]．北京：人民军医出版社，

2.解毒药物治疗学[M]．北京：人民卫生出版社，7

3.中国医师协会急诊医师分会，中国毒理学会中毒及救治专业委员会.急性中毒诊断与治疗中国专家共识[J].中华急诊医学杂志.,25(11):~.

4.Uptodate数据库~「成人药物中毒的一般处理方法」及各对应辞目。

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