鉴别原发肿瘤amp转移性肿瘤二
前一篇文章，已对鼻腔鼻窦、涎腺、甲状腺、胸腺处类似转移性肿瘤的病变进行了编译介绍。本文为第二部分-肺部及胸膜处类似转移性肿瘤的病变肝脏、肾上腺及膀胱、类似转移性肿瘤的病变。
四.类似转移性病变的肺部、胸膜肿瘤
1.肺透明细胞癌
肺原发的透明细胞癌中，瘤细胞可出现鳞状、腺样以及裸细胞型分化，其他还包括“类癌”、“糖瘤”等。转移性病变则有肾细胞癌、细胞呈气球样的恶性黑色素瘤、泌尿生殖道来源的透明细胞型腺癌等。因此类似病例必须结合临床信息、影像学结果并进行免疫组化检测才能可靠诊断。
图1.肺部肿瘤，细胞呈透明形态时的免疫组化诊断策略。
肺部透明细胞癌中还有一种更特殊的类型，即透明细胞型腺泡细胞癌，其病理学特点可参考涎腺类似病变。
2.特殊类型的肺部原发腺癌
某些肺部原发腺癌形态学特点会与转移性腺癌出现重叠，尤其临床表现为多灶性病变、甚至多叶性病变时这一问题更为复杂。肺部原发的肠型腺癌、黏液癌（胶样癌）、印戒细胞癌，均与转移性胃癌或肠癌容易混淆。肺部原发的乳头状腺癌中也可出现砂粒体，这容易使人想到甲状腺、卵巢或其他含有砂粒体的癌出现的肺部转移灶。免疫组化一定程度上可协助诊断，但需要指出的是明显具有肠型表现的肺部原发肿瘤免疫表型也是肠型，而不是支气管上皮型或肺型着色模式。这种情况下最终确诊可能还是需要结合其他特征，如肺部原发肿瘤时更多见肿瘤周围的纤维化、炎症，而转移性病变则相对较少
图2.肺部原发的黏液腺癌，CT表现为肺实质内的周围型肿物；镜下细胞形态相对温和，呈簇状漂浮于黏液湖中；穿刺标本中免疫组化TTF-1阳性。
图3.肺部原发乳头状癌中的砂粒体。
图4.肺部原发的肠型腺癌，可见广泛出血及坏死，与转移性肠癌几乎无法区分。
图5.肺原发的腺癌，类似绒毛膜癌的特征；肿瘤细胞为高级别，伴广泛坏死；瘤细胞有两种形态，且可见多核巨细胞；且免疫组化可出现HCG阳性。
3.糖瘤
肺的透明细胞糖瘤其实为上皮性病变，与血管周细胞瘤（perivascularepitheliodcelltumor，PEComa）属于同一家族。生物学上可能最好将其归为交界性肿瘤。组织学上主要有两种生长方式，一种为细胞排列呈宽条索样及圆形巢状、其间为数量不等的纤维脉管性间质的器官样结构，另一种为上皮样细胞呈片状排列的结构。小支气管及细支气管内常见肿瘤细胞的陷入。细胞核圆形，伴小核仁。胞质透明、嗜酸性，也可细腻颗粒状，胞质内容物可陷入胞核内，但一般无核分裂。特殊染色可见胞质内糖原。免疫组化肿瘤细胞不表达上皮标记，而表达vimentin、CD、IV型胶原、HMB45、SOX10及MiTF。MSA、SMA及NSE也可出现阳性。因此免疫组化方面与转移性恶性黑色素瘤有一定重叠，但出现肌源性标记阳性则倾向于透明细胞糖瘤的诊断。
图6.肺部糖瘤；病变境界清楚，主要为透明细胞片状排列，可见少许间质成分。
图7.肺部糖瘤，常见血管外皮瘤样脉管结构（左）；肺部糖瘤的典型细胞学表现（右）。
4.胸膜间皮瘤
肉瘤样恶性间皮瘤组织学上可能类似转移性肉瘤样癌、肉瘤样恶性黑色素瘤、肉瘤等：肿瘤细胞呈纺锤性，伴程度不等的异型性及多形性。瘤细胞排列呈束状、席纹状或杂乱无章。肉瘤样恶性间皮瘤也可出现异源性分化，如骨、软骨、横纹肌，也已有血管肉瘤样表现的间皮瘤报道。因此有作者提出呈现单一肉瘤样特征的胸膜肿瘤即使免疫组化中不表达CK，也应归为间皮瘤；当然绝大部分间皮瘤都会表达CK。胸膜的上皮样恶性间皮瘤某些亚型（如透明细胞型、横纹肌样、小细胞型等）形态则可类似转移性腺癌。
图8.上皮样恶性间皮瘤，可呈显著乳头状生长，并可见砂粒体。
图9.透明细胞型恶性间皮瘤，局灶伴坏死；但高倍观，细胞核异型性中等，无显著核分裂
图10.伴显著腺样特征的恶性上皮样间皮瘤，高倍观细胞呈显著印戒样。
间皮瘤免疫组化鉴别方面，有人可能认为所用抗体数量越多、则诊断的一致性更好，但有专家提出了不同的意见。目前相对推荐的做法是选择三个或四个抗体组合，如calretinin、MOC31、BG8的组合，或两个阳性指标（calretinin+CK5/6或WT1）+两个阴性指标（CEA+MOC-31或B72.3、Ber-EP4、BG8）的组合。
五.类似转移性病变的肝脏肿瘤
1.肝内原发的神经内分泌癌
肝内是否存在神经内分泌癌其实是有争议的，因为很难排除其他部位神经内分泌癌肝脏转移。肺部、消化道、胰腺及其他部位的神经内分泌癌在细胞学及组织结构上具有相似性，因此很难仅凭形态学来确定其原发部位。
有研究者尝试通过免疫组化来确定神经内分泌癌的原发部位，如CDX2标记胃肠道来源、TTF-1标记肺部来源、CK20标记皮肤来源的神经内分泌癌，但均有一定局限性；对某些基因的表达进行定量PCR检测，鉴别肠道来源及胰腺来源的转移性神经内分泌癌可取得较好的效果，但目前均未得到广泛应用。
总之，转移性病变未完全排除的情况下不要轻易诊断肝脏原发的神经内分泌癌；对于表现为神经内分泌癌形态的肝脏孤立性肿物，如有相应的免疫组化指标或分子遗传学证据提示其他器官神经内分泌癌，则首先应考虑转移而并非肝脏原发。
图1.肝脏类癌。肿瘤细胞呈小梁状排列，间质血管丰富；肿瘤细胞核形态均一，染色质呈胡椒盐样，核仁不明显；免疫组化syn阳性。如正文所述，肝脏原发神经内分泌肿瘤罕见，更多见为其他部位高分化神经内分泌肿瘤的转移，如胃肠道、胰腺、肺部等；仅凭组织学、甚至加做免疫组化后仍可能无法可靠区分。
图2.肝内原发的神经内分泌癌，MRI表现为肝内富于血管的肿瘤；组织学上肿瘤细胞呈巢状、条索状排列，细胞形态符合神经内分泌表现，免疫组化CgA阳性。
2.外周型胆管细胞癌
发生于胆管系统肝内部分的孤立性、外周型胆管细胞癌，影像学、病理学均极难与转移癌鉴别，胰腺导管腺癌孤立性转移至肝脏时，其表现更是与外周型胆管细胞癌极其相似；免疫组化上二者均可表达CK7、CD5、CD7、S、CA19-9等，此时可能只好借助于详尽的胰腺影像学检查。孤立的外周型胆管细胞癌与转移性肠癌鉴别时，前者CK7+/CK20-，而肠癌CK7-/CK20+。
图3.外周型胆管细胞癌可呈多灶性生长，本例中CT及大体均表现为多灶性病变。肿瘤细胞为显著异型的立方状或矮柱状上皮，形成相互吻合的腺体样结构。组织学表现与转移性胰腺癌几乎无法区别。
点击查看--鉴别
原发肿瘤转移性肿瘤（一）
文章整理于网络图书馆，无任何商业用途，仅供参考学习。
小盟整理赞赏
转载请注明：http://www.ningbohuodai.com/yyfg/7475.html
