麻醉科参与多学科协作诊疗团队对妇科肿瘤
MDT由多个不同学科专家组成相对固定的学组，通过在固定的时间、地点举行会议，综合讨论患者诊疗措施的医疗模式。MDT提出后得到世界范围内广大学者的认同，医院开始引入这一概念并付诸实践。多学科协作有利于患者加速康复外科(EＲAS)的进行。我院是较早开展MDT的单位之一，在对MDT模式进行探索和实践后，在国内外率先将麻醉科纳入妇科肿瘤手术患者的多学科诊疗团队，现将这一措施对优化患者治疗效果的影响报告如下。
1资料与方法1.1一般资料
回顾选取年6月至年5月在我院行妇科肿瘤手术治疗的患者共例。纳入标准:年龄18～70岁;ASAⅠ～Ⅱ级;ECOG评分1～2分;非感染性手术。排除标准:肝肾功能严重不全患者;既往有腹部或盆腔手术史;既往肿瘤病史患者。我院自年6月实施麻醉科参与的妇科肿瘤手术患者MDT，其中年6月至年5月纳入的患者实施麻醉科参加的MDT，共例为观察组;年6月至年5月实施未有麻醉科参加的MDT，共例为对照组。其中观察组年龄(45.45±3.99)岁，其中恶性肿瘤手术53例，良性肿瘤手术81例，ASA分级Ⅰ级41例，Ⅱ级93例;对照组:年龄(46.84±5.23)岁，其中恶性肿瘤手术48例，良性肿瘤手术77例，ASA分级Ⅰ级38例，Ⅱ级87例。观察组中例行腹腔镜下肿瘤切除术，33例行开放式肿瘤切除术;对照组中94例行腹腔镜下肿瘤切除术，31例行开放式肿瘤切除术。两组患者年龄、ASA分级比例、良恶性肿瘤手术比例、手术方式差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。
1.2MDT实施
1.2.1对照组
由妇科、肿瘤内科、影像科、病理科和药剂科副主任医师或以上专科医师各1～2名，组成MDT协作团队，每周一、周三上午在示教室开展MDT会议，对收入院治疗有手术指征的或已经进行手术治疗的患者进行多学科讨论。妇科医师介绍患者一般情况、入院诊断及计划手术治疗方式;肿瘤内科根据患者一般情况提出内科治疗的可能方式和效果，并对患者术后开展术前术后的放化疗必要性和有效性展开讨论;影像科调取患者相关影像学检查图像，对患者的影像学诊断作出判断并解释依据，并对可能影响手术的病变作出解读和讨论;对有病理检查的患者，病理科医师负责解读患者病理学检查结果，并讨论该病理类型相关疾病的特点和预后;临床药师对患者临床用药进行指导，指出药物适应症与应当注意的不良反应，辅助各医师制定用药方案。各专家对患者诊断和治疗过程中的疑问或可能出现的问题进行深入讨论，整合相关意见后，制定患者的手术方式及治疗方案。在后续诊疗过程中，结合患者的病情变化，MDT各学科专家及医师不断沟通讨论，制定患者的治疗方案，该组麻醉方式为全身麻醉，采用芬太尼5μg/kg、咪达唑仑5mg、依托咪酯0.15mg/kg进行麻醉前诱导，丙泊酚4.0mg/(g·h)维持麻醉，罗库溴铵0.15mg/kg维持肌松。1.2.2观察组
由麻醉科、妇科、肿瘤内科、影像科、病理科和药剂科副主任医师或以上专科医师各1～2名，组成MDT协作团队，每周一、周三上午在示教室开展MDT会议，对收入院治疗有手术指征的患者进行多学科讨论。妇科、影像科和病理科专家对患者的多学科诊疗讨论如前所述。麻醉科在MDT会议前需初步评估患者的一般状态和痛域特质，在MDT会议上综合妇科、肿瘤内科、影像科、病理科和药剂科的讨论意见，主要根据患者个体需求和麻醉学科特点，提出适用患者的麻醉方式和麻醉药物，制定个体化的麻醉诱导和维持方案，针对患者病情特点，提出患者术中可能出现的病情变化和术后相关并发症的重点预防。麻醉科在MDT过程中扮演串联“病房—手术室—病房”的重要角色，即在手术前、手术中和手术后3个阶段跟进患者个体情况。手术前，麻醉科医师病房访视患者，根据MDT会议制定的麻醉方案与患者本人及家属做麻醉方案的解释工作，并嘱托麻醉前相关饮食注意事项，解除患者与家属对麻醉的顾虑，与妇科医师综合评估患者的心理状态和身体状态，根据需要在麻醉前一晚使用相关药物。手术中，麻醉医师实施MDT会议拟定的麻醉方案，监测患者的呼吸循环状态，根据具体情况与妇科医师共同商定用药方案，对预估麻醉耐受较好的患者采用单纯全身麻醉，采用芬太尼5μg/kg、咪达唑仑5mg、依托咪酯0.15mg/kg进行麻醉前诱导，丙泊酚4.0mg/(g·h)维持麻醉，罗库溴铵0.15mg/kg维持肌松;对于预估麻醉耐受较差的个体采用全麻复合硬膜外麻醉，在实施全麻前首先用利多卡因实施硬膜外麻醉，然后采用芬太尼5μg/kg、咪达唑仑5mg、依托咪酯0.15mg/kg及丙泊酚4.0mg/(g·h)实施全身麻醉。手术后，麻醉师综合MDT会议及患者痛域特质评估结果，选择符合患者特点的镇痛药物和镇痛方式，对于轻微疼痛患者采用口服对乙酰氨基酚镇痛，中度疼痛患者口服曲马多或采用静脉注射帕瑞昔布钠镇痛，重度患者采用镇痛泵持续泵注地佐辛，拟定个体化用药方案;手术后3d每天病房访视患者，评估患者有无麻醉不良反应和镇痛药物有效性、安全性，解答妇科医师对麻醉后相关不良反应或镇痛方面的疑问;在停用镇痛药物前后做好与患者本人及家属的解释工作。在手术后的相关诊疗中，麻醉科继续参与患者的MDT，参与患者后续相关诊疗措施的多学科专家讨论，指导患者术后康复。1.3相关评价指标
记录患者从手术开始到手术结束的时间，为手术时间;记录从皮肤缝合结束到患者接受指令能自主睁开眼睛的时间为苏醒时间;术后第72小时指导患者使用国际通用的疼痛视觉模拟评分法(VAS)，自我评价术后疼痛程度，该量表总分为10分，0分为无痛，1～3分为可以忍受的轻微疼痛，4～6分为疼痛影响睡眠但尚可以忍受，7～10分为无法忍受的剧烈疼痛;观察记录患者过敏、呕吐、呼吸困难、心律失常、低血压等麻醉相关并发症发生情况，记录术后感染发生情况;收集记录两组患者住院时间、住院费用等情况;使用本科室自制的调查问卷调查患者对麻醉工作的满意度，该问卷共10道问题，每题得分为0～1分，总分≥9分为非常满意，6～8分为满意，＜6分为不满意。1.4统计学方法
采用SPSS24.0统计软件，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2结果2.1手术时间、苏醒时间和VAS的比较
观察组手术时间、苏醒时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);观察组VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。
2.2麻醉并发症及术后感染情况的比较
观察组患者的麻醉并发症发生明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者的术后感染发生率明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。
2.3住院时间、费用及满意度的比较
观察组住院时间、住院费用、患者对麻醉工作的满意度与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。
3讨论随着医疗服务的不断精细化和专科化，如何在诊疗过程中保持整体观念以及充分发挥各专科诊疗优势成为亟待解决的问题。MDT是以患者为中心，旨在为患者提供专业化和整体化的诊疗服务，其通过2个或2个以上不同专科医师共同讨论，最终共同制定符合个体化需求的诊疗策略。MDT模式的产生既保证了医学诊疗的专业性和精准性，又保证了医学诊疗的集中性和整体性，自提出以来得到了国内外学者的广泛认同。近年来一些国内医疗单位引入这一概念并应用于临床诊疗，MDT成为我国医疗机构探索和发展的新方向。目前，医院对患者的MDT治疗主要集中在肿瘤患者，通过整合肿瘤内科、肿瘤外科、影像科和病理科的相关资源，达到综合诊治的目的。MDT模式在妇幼保健院中的应用十分少见，我院是国内最早开展妇科肿瘤患者MDT的单位之一，在MDT模式的管理、协调和开展方面积累了经验。在对妇科肿瘤患者MDT模式的不断尝试和探索后我们发现，妇科肿瘤手术患者的围手术期处理与术后癌性相关疼痛方面的诊疗需要麻醉科的积极参与。我院麻醉科自年积极加入妇科肿瘤手术患者的多学科协作诊疗，旨在为患者提供最优质、最有效、最规范和最合理的诊疗方案。据我们所知，这是国内外将麻醉科加入妇科肿瘤手术患者MDT的最早尝试。本研究对比了本科室加入MDT前和加入MDT后对诊疗效果的相关影响，在两组患者基线临床特征无明显差异的前提下，比较了患者总手术时间、苏醒时间、VAS、麻醉相关并发症、术后感染情况、住院时间和住院费用等项目。结果提示，在麻醉科加入MDT诊疗后，患者的总手术时间和苏醒时间较对照组明显缩短，同时麻醉相关并发症和术后感染明显降低，此外住院时间和住院费用较前缩减，患者对麻醉工作的满意度显著提高。笔者认为，这主要与麻醉科参与MDT后，兼顾了诊疗的个体化和整体化有关。其中总手术时间、苏醒时间和VAS的相对优化归因于经过MDT后，特别是药剂师的共同协作后，麻醉医师设计麻醉诱导药物方案和剂量的个体化;而麻醉相关并发症和术后感染率的有效降低，则是与各参与MDT讨论的专家意见息息相关，其中包括对麻醉方式和药物使用的个体化应用评估，对预计并发症或感染发生可能大的患者作特别预防等，而并发症和感染发生率的有效降低，能进一步缩短住院时间和减少住院费用;麻醉科参与MDT后，对患者的个体化北京白癜风医院地图五一节中科优惠治疗白癜风转载请注明：http://www.ningbohuodai.com/yyzc/7455.html
