基本医疗保险恶性肿瘤靶向药物报销须知

基本医疗保险恶性肿瘤靶向药物报销须知（一）

基本医疗保险恶性肿瘤靶向药物使用申报的病种范围

1注射用曲妥珠单抗（赫赛汀）

HER-2阳性乳腺癌：提供免疫组化或Fish检测结果

HER-2阳性复发转移性胃癌：提供免疫组化或Fish检测结果

2盐酸厄洛替尼片（特罗凯）

EGFR突变的晚期非小细胞肺癌：提供基因检测结果

3盐酸埃克替尼片（凯美纳）

EGFR突变的晚期非小细胞肺癌：提供基因检测结果

4吉非替尼片（易瑞沙）

EGFR突变的晚期非小细胞肺癌：提供基因检测结果

5重组人血管内皮抑制素（恩度）

晚期非小细胞肺癌

6克唑替尼胶囊（赛可瑞）

ALK阳性晚期非小细胞癌：提供基因检测结果

7贝伐珠单抗注射液（安维汀）

晚期结肠癌不能手术及术后复发、转移

8西妥昔单抗注射液（爱必妥）

KRAS野生型转移性结直肠癌：提供基因检测结果

9利妥昔单抗注射液（美罗华）

滤泡性非霍奇金淋巴瘤

10伊马替尼片（格列卫）

费城染色体阳性的慢性髓性白血病：提供基因检测结果胃肠道间质瘤

11尼洛替尼胶囊（达希纳）

既往治疗耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病：提供基因检测报告

12注射用硼替佐米（万珂）

多发性骨髓瘤（对化疗无效或不耐受的）

13达沙替尼片（施达赛）

慢性粒细胞白血病

基本医疗保险恶性肿瘤靶向药物使用申报需要提供的材料

由有资质的定点医疗机构及临床医师依据患者病例材料，对符合《恶性肿瘤靶向药物申报须知》标准的认真填写审批表，医院医保科审核通过后，到呼伦贝尔市医保局审批。

01

呼伦贝尔市医疗保险参保人员恶性肿瘤靶向药物治疗审批表（一式三份）

02

病情诊断证明书（原件）

03

住院病历（包括病理报告）

04

基因检测结果（原件或盖有就诊医疗机构医保部门公章的复印件）

05

医保证、身份证原件及复印件（留存复印件）

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