哪些病毒感染可能致恶性肿瘤专科医生话你
从基础科学到临床预防，说说病毒感染与恶性肿瘤的关系
前
言
在之前每周五“话肿瘤”的专题里面我们有探讨过肿瘤会不会相互传染，答案是否定，肿瘤不会直接在人与人之间传播。肿瘤发病原因是多元化的，现代医学发展至今日也并未能够一一阐述清楚，但是对于某些与肿瘤有着密切关系的感染病毒，因为感染病毒是可以在人与人之间传播的，因此作为普通民众需要有个客观的认知。“正气存内，邪不可干”，中医药学历来重视“未病先防，已病防变”的思想，所以本期“话肿瘤”浅谈一下那些常见的感染性疾病与人类肿瘤的关系。
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概论
据估计，目前全世界大约10%的癌症由病毒感染引起，其中绝大部分（85%）出现在发展中国家。与癌症相关最多的病毒有人乳头瘤病毒（HPV）、人免疫缺陷病毒1型（HIV-1）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、EB病毒（EBV）、卡波西肉瘤（KSHV）（又称人类疱疹病毒8型）、人类T淋巴细胞白血病病毒（HTLV-I），以及梅克尔细胞多瘤病毒（MCPyV）。这是基于过去50余年大量的实验室结果及流行病学研究得出的结论。对于感染病毒的鉴别使人类找到一些可以减低肿瘤发生风险的干预手段。这些手段包括HBV和HPV疫苗、基于HPV检测的宫颈癌筛查、针对慢性HBV和HCV感染的抗病毒治疗，以及筛查血液制品中可能存在的HBV和HVC等病毒。
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致瘤机制
大部分肿瘤病毒的致癌机制包括特定病毒基因（致癌基因）的持续表达，这些基因产物通过与细胞基因产物的相互作用来控制增殖或抗凋亡。特别是逆转录病毒，可以以插入突变的方式诱发癌症。主要肿瘤病毒的致瘤机制：首先是直接作用，如EBV、HPV、HTLV-1和KSHV；第二，通过慢性炎症的间接作用，如HBV和HCV；再者，就是免疫抑制的间接作用，如HIV-1。而中医学认为病毒性疾病，属于“乖戾之气”范畴，“邪之所凑，其气必虚”“正气不足，而后邪气踞之”是发病的基础。又如《景岳全书?积聚》云：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”，故脏腑功能衰弱，阴阳气血亏虚，则使其本虚。而肿瘤的产生及其浸润压迫等有形实邪为标实，故本虚标实是肿瘤发生的基本病理基础。
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认识常见病毒与人类肿瘤
研究表明EBV引起人类鼻咽癌、伯基特淋巴瘤、免疫抑制相关的非霍奇金淋巴瘤、结外NK/T细胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤，证据充分。HBV和HCV引起肝细胞癌，证据充分。HIV-1引起卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤，以及宫颈癌、肛门癌、结膜癌，证据充分。HPV-16引起宫颈癌、外阴癌、阴道癌、阴茎癌、肛门癌、口腔癌、口咽癌、扁桃体癌证据充分；HTLV-1引起成人T细胞白血病和淋巴瘤（ATLL），证据充分；KSHV引起卡波西肉瘤和原发性渗出性淋巴瘤证据充分。
感染原引起癌症的比例估计最近超出20%。鉴定更多这些感染原引起的癌症部位，意味着可能可以被预防。
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了解如何预防和治疗
预防是控制癌症的最好方法，乙肝疫苗预防肝癌是人类迄今为止最为成功的例子。那么如何防治？疫苗和抗病毒治疗可以有效减少癌症的发生率。防止病毒引起癌症的最有效策略是通过疫苗防止病毒感染，或者通过抗病毒治疗来清除人类宿主中的致瘤病毒。例如乙肝疫苗可用于预防HBV引起的肝细胞性肝癌，随着HPV疫苗研发的成功宫颈癌也将可能成为人类通过注射疫苗筛查和早诊早治进行全面预防以致消除的第1个恶性肿瘤。因此抗病毒治疗可以有效用于HBV、HCV和HPV慢性感染，进而预防相关肿瘤的发生。中医学强调“伏其所主先其所因”，强调辨证施治审证求因，治病求本抓住主要矛盾，击中要害。病毒性肿瘤又何尝不是如此。
（1）EB病毒（Epstein-Barrvirus，EBV）与人类淋巴细胞、上皮细胞起源的恶性肿瘤和疾病相关，包括鼻咽癌（俗称广东癌）、胃癌、霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、AIDS相关性淋巴瘤等。在免疫功能不全的人群中，EBV的潜伏会引起机体反应，血清学抗体滴度的检测与疾病有相关性。但是，至今EBV免疫疫苗没有突破性进展，不能像乙型肝炎病毒等一样对使用疫苗有效预防感染和相关疾病。因此常规体检EB病毒的筛查可以成为一种有效的预防措施。
（2）乙型肝炎性病毒（HBV）感染后能引起人的急慢性肝炎。慢性HBV携带者与肝癌（HCC）的发生存在着确凿的流行病学相关性。肝癌是人类五大高死亡率肿瘤之一，我国是慢性乙肝大国，除非早期发现并完全切除，HCC预后极差，因此明晰HBV与HCC的关系非常有意义。首先是懂得HBV的传播途径，例如使用未消毒的针头、不安全的输血液制品、无保护措施的性行为、皮肤穿刺未消毒以及母婴垂直传播（也称为母婴传播，是在围生期病原体通过胎盘和产道或哺乳由亲代传给子代的方式）。乙型肝炎的抗病毒治疗是针对肝脏酶代谢和肝功能正常化、HBeAg的清除、降低HBV-DNA水平以及减轻肝脏炎症反应及纤维化。更为重要的是从新生儿开始阻断HBV感染、普及疫苗、阻断母婴传播和水平传播途径，是预防HCC最为有效最安全得途径。
（3）丙型肝炎性病毒（HCV）持续感染是发生HCC另外一个主要风险之一。全球有1.7亿人慢性感染HCV，进而诱发肝硬化肝癌。成功清除HCV感染与临床和组织学的改善密切关系，并能够减少随后发生HCC的风险。由于当前尚没有成熟预防和治疗性的HCV疫苗，所以抗病毒治疗是防止肝硬化和肝癌的唯一有效方法。目前HCV标准抗病毒治疗药物包括聚乙二醇化干扰素（IFN）-α和利巴韦林，但是病毒清除率并不理想。因此在高危人群中采用减少HCV传播的措施至关重要。也许不久的将来能都到一个有效的HCV疫苗来对抗HCV从而联合控制HCC。
（4）人类乳头状瘤病毒（HPV）是宫颈癌、生殖器及口腔癌的病原体。这种病毒易感染手足及会阴处的鳞状细胞上皮组织，利用宿主细胞的分化程序进行生命周期的增殖。高危型HPV病毒持续感染是宫颈癌发生发展最重要的致病因。目前国际已经上市的HPV预防性疫苗有2价、4价和9价疫苗，但全球多个国家的疫苗推广工作仍存在很多问题。年7月18日2价疫苗Cervarix获得中国食品药品监督管理总局的上市许可，成为国内首个获批的预防宫颈癌的HPV疫苗。但是需要引起重视的是我国对于HPV与宫颈癌的HPV疫苗认知度现状和HPV疫苗接受度现状都比较低。因此科普认知和三级预防意义重大。
（5）其他：相对于前面几种病毒感染与肿瘤，HTLV-1引起成人T细胞白血病和淋巴瘤（ATLL）、人类疱疹病毒8型（HHV-8）诱发卡波西肉瘤等相对陌生。HTLV-1主要流行在日本南部、南美和中非部分地区。人类长期感染后逐渐形成一种高度侵袭性外周T细胞恶性淋巴瘤，是血液系统疾病中预后最为不良的一种。目前没有针对性的预防疫苗，阻断HTLV-1传播（母乳喂养母婴转播、性转播及血液传播）是公认的预防ATLL主要措施。而HHV-8像EB病毒一样，与B细胞肿瘤有关尤其是卡波西肉瘤，因其相对少见，故此专题不做详细展述。
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小结
病毒感染性疾病与我们普通民众的生活是密切相关的，明确其传播途径及其与肿瘤的相关性，可以更为有效的采取相关的预防及治疗手段。传统的化疗或分子靶向治疗常常仅仅针对治疗病毒相关的肿瘤本身，致瘤病毒的抗病毒治疗取得的巨大进步是癌症预防概念和实践的一场革命。尤其是针对慢性肝炎（最为常见的乙型和丙型肝炎）及HPV相关的宫颈癌疫苗已经取得可以的成果。在积极通过抗病毒治疗来减少或者抑制病毒感染，从而预防和减少肿瘤的发生。
从中医学的角度就要求做到“虚邪贼风，避之有时，精神內守，病安从来”来阻断病毒病邪的侵袭防于未然，而后所谓“养正积自除”做到“既病防变”（如何摄生可参阅往期相关专题）。在日常生活中，知其然且知其所以然，才能对感染病毒与肿瘤关系有一个较为清晰客观的认识，做到有的放矢。
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