案例病理诊断是否符合重大疾病保险理赔条件

基本案情：

年7月，付某在A保险公司购买重大疾病保险。

年3月，付某体检时发现膀胱内有异物，后入院检查，出院诊断膀胱肿瘤。

年4月，再次入院治疗，病理诊断考虑具有低度恶性潜能；5月出院诊断膀胱肿瘤。出院后，定期进行化疗。

确诊后，付某向A保险公司申请重大疾病保险理赔，被拒赔。

A保险公司的拒赔理由为，医院系统录入信息及《国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册》佐证付某所患疾病编码为D41.，该编码对应疾病名称为膀胱交界恶性肿瘤，肿瘤处于良恶性之间，未确诊为恶性，不符合保险条款约定的“恶性肿瘤”重大疾病保险理赔标准。

随后，付某起诉至法院。

判决结果：

一审判决A保险公司承担保险责任给付保险金15万元。

二审维持原判。

争议焦点：

付某所患疾病是否属于保险合同约定的保险责任范围。

裁判理由：

医院向付某主治医生核实情况，该医生陈述，病情证明书系医生本人出具，付某所患疾病就是膀胱恶性肿瘤。

法院认为，付某的病理报告、医院出具的《病情证明书》及主治医生的专业意见，加之付某后续化疗的事实，均为证明重大疾病的最直接、重要且专业的材料，应予以采信。保险公司仅凭病史上季报编号归类，无法全面、准确地反映疾病特征。

案例分析：

与以往探讨的未如实告知的案例不同，本案的时间路径非常清晰，不存在异议，本案所争议的焦点与重点就是，付某的出院诊断“膀胱肿瘤”是否符合保险合同约定的“恶性肿瘤”。从裁判的过程中不难发现，专家意见，即本案的主治医生的专业意见，在案件审理过程中发挥了决定性的作用。

《民事诉讼法》第六十三条规定了证据的种类，包括当事人陈述、书证、物证、视听资料、电子数据、证人证言、鉴定意见、勘验笔录。并未将专家意见纳入法定的证据类型种类之中。但这并不排斥专家这一角色在诉讼过程中能够发挥的作用。

《关于民事诉讼证据的若干规定》第六十一条引入了专家证人制度，规定当事人可以向人民法院很轻由一至二名具有专门知识的人员出庭就案件的专门性问题进行说明。年《民事诉讼法》修订时新增第七十九条，当事人可以申请人民法院通知有专门知识的人出庭，就鉴定人作出的鉴定意见或者专业问题提出意见。

专家证人制度原是英美法系国家证据法中特有的一种法律制度。正所谓，术业有专攻。诉讼过程中不可避免地涉及到专门性的问题。法院审判员对运用法律条款、解释法律运用方面有专长，但非科学专家，不可能“百事通”，此时就需要专家对专门性技术问题帮助审判员理解和辨识证据材料。在诉讼的实践过程中，对于证据材料的判定，专家证人或专家意见往往发挥了不容忽视的作用。

同时，在本案判决书中还有一个值得特别

转载请注明：http://www.ningbohuodai.com/yyzc/13012.html