动力性粉碎是否导致预后不良隐匿性子宫
背景
在美国，每年有近70万妇女接受子宫切除术和肌瘤切除术，随着医疗技术的进步，许多此类手术都要在腹腔镜下进行，该微创手术有并发症发生率低，恢复时间短等优势。动力性粉碎将子宫或纤维瘤组织碎裂，通过小切口将其移除体外。但是一个至关重要的问题是，如果子宫恶性肿瘤尚未被发现，在粉碎过程中产生的快速旋转的组织碎片可能会无意中将癌细胞播散到腹膜腔。然而，关于腹腔镜手术中的动力性粉碎对隐匿性子宫肿瘤患者预后影响的实证研究却很少。
目的
在这项研究中，作者旨在确定子宫切除术或肌瘤切除术时未被控制的动力性粉碎是否与隐匿性子宫肿瘤患者的死亡率增加有关。研究方法
通过使用纽约州规划与研究合作系统调查州内所有的住院和门诊患者的诊断和手术日期等详细信息，收集年10月1日至年12月31日期间接受子宫切除术或肌瘤切除术的成年妇女，随访患者子宫肿瘤和生命状况的时间截至年12月31日。子宫切除术或肌瘤切除术后28天被诊断为子宫肿瘤的女性，如果她们没有下列任何一种情况，将她们定义为患有隐匿性子宫肿瘤：
（1）有任何一种恶性的、行为不确定的或性质不明的肿瘤、子宫内膜增生或腹水的诊断；
（2）出院诊断中暗示有妇科癌症病史的子宫切除术或肌瘤切除术；
（3）出院诊断显示在子宫切除术或肌瘤切除术前9个月有妇科癌症或有已经转移到女性生殖器官的癌症，或有子宫内膜增生病史；
（4）有子宫体，子宫颈，输卵管或支持韧带恶性肿瘤的早期诊断。
我们将接受腹腔镜子宫次全切除术（LSH）/腹腔镜子宫肌瘤切除术（LM）和接受经腹子宫次全切除术（SAH）/全子宫切除术（TAH）的隐匿性子宫肿瘤患者的疾病特异性死亡率和全因死亡率进行比较。最终的样本包括例隐匿性子宫内膜癌，LSH/LM组38例（均行LSH），SAH组例，TAH组例；例隐匿性子宫肉瘤（其中例有平滑肌肉瘤），LSH/LM组21例（LSH组18例，LM组3例），SAH组89例，TAH组例。
结果
1.未经校正的生存曲线分析，隐匿性子宫内膜癌、子宫肉瘤或平滑肌肉瘤患者在不同手术组的疾病特异性死亡率没有显著差异，不同手术组的全因死亡率没有差异。
2.隐匿性子宫肉瘤患者中，LSH/LM的病死率高于TAH（aHR：2.66，95%CI：1.11~6.37；校正后的5年疾病特异性生存率：-19.4%，95%CI：-35.8%~-23.1%）。但LSH/LM组和SAH组之间的差异没有统计学意义。
3.在平滑肌肉瘤患者中，LSH/LM与SAH（aHR：3.64，95%CI：1.50~8.86；校正后的5年疾病特异性生存率：-31.2%，95%CI：-50.0%~-12.3%）和TAH（aHR：4.66，95%CI：1.97~11.00；校正后的5年疾病特异性生存率：-37.3%，95%CI：-54.2%~-20.3%）相比，LSH/LM与疾病特异性死亡风险增加相关。SAH组和TAH组的疾病特异性死亡率没有差异，表明全子宫切除和次全切除对疾病特异性生存率没有影响。
4.在隐匿性子宫内膜癌患者中，手术入路与疾病特异性死亡率之间没有显著相关性。
5.LSH/LM组（HR：1.97；95%CI：1.01～3.84）和SAH组（HR：1.46；95%CI：1.02%～2.09%）子宫内膜癌患者的全因死亡率均高于TAH组，这可能反映了全子宫切除术（v次全）对总生存率的影响。然而，在隐匿性平滑肌肉瘤的妇女中，全因死亡率的风险仅在LSH/LM和TAH之间存在差异（HR：2.44；95%CI：1.11-5.36），而在SAH和TAH之间没有差异。
图1（A）隐匿性子宫内膜癌的疾病特异性生存率（未校正）。（B）隐匿性子宫癌的疾病特异性生存率（未校正）。（C）隐匿性平滑肌肉瘤的疾病特异性生存率（未校正）。
图2（A）隐性子宫内膜癌的平均校正疾病特异性生存率。（B）隐匿性子宫肉瘤的平均校正疾病特异性生存率。（C）隐性子宫肌肉瘤的平均校正疾病特异性生存率。
结论及探讨
我们的研究证明与SAH或TAH相比，LSH/LM与隐匿性子宫肉瘤，特别是平滑肌肉瘤的高死亡率风险相关。
没有保护的动力性粉碎可能会影响死亡风险，原因有很多。首先，它可能导致癌细胞在腹腔内扩散，加速疾病进展。研究表明，强力粉碎后的恶性腹膜植入物，与普通组织切除相比，粉碎后的恶性腹膜植入物更容易发生恶性肿瘤，因粉碎而出现的突变可显著增加死亡率风险。其次，粉碎后使病理切片中肿瘤的分期和组织病理学评估变得困难，使后续治疗复杂化。此外，病理学评估受损的细胞标本可能会导致漏诊，这在未来的研究中也应注意。
该研究中存在一些局限性：首先，由于缺乏关于标本取出方法的信息，我们假设LSH/LM组的所有患者都接受了动力性粉碎。同样的，我们也不能确定是否使用人工粉碎，这也可能影响预后，尽管其程度低于动力性粉碎。第二，我们不能排除一些恶性肿瘤在手术前被怀疑的可能性，特别是在开腹组（因为如果怀疑有癌症，没有病人会采取LSH/LM）。第三，我们的风险评估使用了癌症登记中记录的癌症分期，它反映了在初始诊断后4个月或完成分期手术后使用所有可用信息分配的最终分期，因此，它可能掩盖了由粉碎引起的潜在优势，低估了粉碎对死亡率风险的影响。
该发现强调了在子宫切除术或肌瘤切除术前评估平滑肌肉瘤和其他子宫肉瘤的重要性。通过活检和冰冻切片进行术中评估为确定潜在的恶性肿瘤提供了另一种方法，但准确性低可能限制了其应用。对于恶性肿瘤风险较高的患者（如绝经后妇女），避免进行腹腔镜手术可能是有益的。但腹腔镜子宫切除术伴动力性粉碎可能对年轻女性有益，因为手术并发症的相关风险降低，意外癌症的风险低。
参考文献
[1]XuX,LinH,WrightJD,etal.AssociationBetweenPowerMorcellationandMortalityinWomenWithUnexpectedUterineCancerUndergoingHysterectomyorMyomectomy[J].JournalofClinicalOncology,,37(35):-.DOI:10./JCO.19..
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