中山大学肿瘤医院徐瑞华教授谈晚期胃癌治疗
主持人：大家知道，胃癌是我们国家非常常见的一种恶性肿瘤，由于胃癌早期没有任何症状或者症状不太明显，大部分患者被确诊时已经处于中晚期，治疗难度也相应的增大，如何让晚期的胃癌患者在获得好的治疗效果同时提高生活质量，是广大患者和医生共同关心的一个话题。
今天我们非常高兴请到了医院的副院长徐瑞华教授，来跟大家聊一聊晚期胃癌治疗方面的话题。
40%胃癌发现时已经处于晚期
主持人：您首先给我们介绍一下，什么样的胃癌属于晚期？
徐瑞华：一般来说，我们把转移性的或者不可切除的、局部晚期的统称为晚期胃癌。出现了远处转移的是一部分，另外一部分虽然没有远处转移，但局部的侵犯比较严重，没有办法手术，所以不可切除或转移性的胃癌，统称为晚期胃癌。有些进展期胃癌，比如局部有淋巴结转移，但还可手术切除，不把它列为真正意义上的晚期胃癌。
主持人：远处转移的意思是除了胃以外，身体别处也有的肿瘤？
徐瑞华：没错，比如出现肝、肺、腹腔等处的转移。
主持人：在您接诊的胃癌患者中，晚期大概能占多大的比例？
徐瑞华：我觉得这是中国胃癌诊断和治疗要面对的一个非常严峻的形势。我们诊断的晚期病人占的比例比较高，医院从70年代、80年代、90年代，一直统计到年，看到在我们院就诊的患者中，晚期病人占的比例为40%。
主持人：40%？
徐瑞华：对，非常高。医院的统计数据，只能反映一部分情况，不能反映全貌。但说明一点，我们国家初诊的晚期胃癌占的比例比较高。远远高过西方和亚洲其它的胃癌大国，比如日本、韩国。
胃癌早期无特异症状胃镜可以早期发现
主持人：因为大家不太重视胃部的一些症状吗？
徐瑞华：我觉得最大的一个问题是我们国家没有实施胃癌筛查，没有全民战略做胃癌筛查，而像日本、韩国，他们全民到一定年龄以上就做胃癌筛查，所以早期胃癌的发现率大大提高。当然这是从政策上考虑。如果从疾病的规律本身来看，因为胃癌没有太多的非常特异的症状，尤其早期没什么症状或者一些非常轻微的不适，不足以引起大家的重视去进行检查；一旦有症状再去检查的时候，可能就已经真正扩散转移，这是疾病本身的规律，不太容易早期发现。
主持人：如果筛查的话，一般都做什么样的检查？
徐瑞华：胃癌最重要的筛查还是胃镜，胃镜检查目前是大家最推荐的。因为它能够真正解决问题，能看到病灶的情况，又能做活检，推广胃癌筛查的国家鼓励民众做胃镜。但在我们国家人口众多，这确实是一个非常大的投入，需要随着国力的增强，然后在医疗卫生政策上面做一些改进。
主持人：所以说，虽然国家可能没有筛查项目，但是大众还是要自己重视自己的健康？
徐瑞华：我想每个人周边都有很多这种例子，有不幸的例子，也有比较幸运的例子，不幸的例子就是一来检查就已经是晚期了，幸运的是现在越来越多看到一些老百姓随着他对医学常识越来越多的接触，或者对自己身体的关爱更多了之后，他们也会考虑去做一些常规性的体检，比如已经快50岁，有点不舒服，感觉自己该做个胃镜检查，有些做完真的发现问题，再一看是早期，直接手术切掉，基本都能够根治，这种病例我们现在近期看得越来越多。
这就是你讲的，虽然国家宏观上没有这种政策来做全民的胃癌筛查，但是很多老百姓已经开始自觉的去做相关检查，确实看到一些早期发现的病例能够治愈。这些患者非常幸运，最近就有几个朋友找我看病，都是这种情况，有点胃不舒服就做个胃镜，一做真是早期胃癌，非常幸运。
主持人：医院就诊的患者来看，近些年来胃癌早期发现是不是也越来越多了？
徐瑞华：对，这个毫无疑
晚期胃癌治疗可延长生存期提高生活质量
主持人：可能很多患者一听说是晚期胃癌，他觉得可能治疗上意义不是很大，您如何看？
徐瑞华：这是肿瘤治疗中病人和家属很纠结的一点。现在老百姓都认为一旦到了晚期就没得治，很多人说回家多吃一点，想去哪儿就去哪。我个人认为这种思路是不对的，我们今天可能没有办法把这个病彻底根治，但是我们可以明显延长病人的生存期，这一点我想能做到，另外晚期胃癌病人是很苦的，我们可以通过现代的一些治疗方法让病人症状减轻，让他的生活质量提高，同时延长病人的生存期。当然病人都希望再活五到十年，可能今天的科技不一定个个都能达到，但对少部分病人也能做得到，生存时间长的晚期病人也越来越多。
总体来说，治疗一定是有意义的，能够减轻症状，改善生活质量，延长生存期，所以作为一名肿瘤专科医生，我是强烈呼吁病人和病人家属，一定要相信现代科学，坚持治疗才能够获得最大疗效。同时从人性的角度考虑，得了疾病马上就放弃，在一定意义上也不人道，你并不知道这个病人的治疗疗效会怎么样，我们看到有些病人真的效果非常好，不做治疗怎么知道，医生永远站在病人一方，为病人着想，帮助患者，大家要相信这一点。
主持人：晚期胃癌患者症状非常明显，病人非常痛苦，是不是吃不下东西？
徐瑞华：对，这是多方面的。随着胃癌的发展，症状也会有所不一样。早期可能就是有点上腹部疼痛，上腹部不适，当然也有些病人出现咯血、呕血或咖啡色内容物等，有些是所谓的溃疡症状。到了晚期胃癌病人的症状就比较重，如果肿瘤比较大，很容易引起进食的困难，吃不下东西，消瘦。一旦出现了转移，比如腹腔转移，很容易出现腹水，腹胀，难受。还有疼痛，肿瘤转移出去，侵犯到或压迫到神经等都会引起疼痛。消瘦，贫血，体力状况越来越差，等等。这些确实比较痛苦，
主持人：通过治疗以后，起码这些症状能够得到很大的缓解？
徐瑞华：没错，现在的科学很多东西都可以帮助缓解病痛，包括症状、体征都可以得到很好的改变。
近年来胃癌药物治疗取得显著进展疗效提高
主持人：接下来我们看一看晚期胃癌有哪些治疗手段。
徐瑞华：对于晚期胃癌的治疗，主要以内科治疗为主，最常用的是化疗，其中可能要牵涉到一些外科手段、放射治疗。晚期胃癌，化疗是主导，或者说内科治疗是主导的。外科主要在改善病人症状方面有帮助，比如病人有梗阻，不能吃东西，可以通过外科进行干预、改道。有些病灶局部比较严重，我们可以通过放疗来改变它。当然主要的治疗手段，我们的主战场还是要靠化疗，内科治疗。现在还有新的方法叫做靶向治疗，可以联合化疗一起进行。
主持人：那您能不能具体谈一谈胃癌化疗和靶向治疗的一些进展？
徐瑞华：在胃癌化疗方面，这些年做了很多探索。十年前，化疗的治疗效果还比较小，比较确认的一个药物就是五氟尿嘧啶。现在新的药物不断出现，包括一些铂类、紫杉类药物。可以说，现在可以选择的化疗药物多了，疗效也提高了，对病人生存状态的帮助也更大，当然现在处理化疗毒性的手段也比以前更高明。
主持人：通过这些年的治疗进展，晚期胃癌的治疗效果，大概能达到什么样的水平？
徐瑞华：整体来说还是不乐观，从医学来说我们讲的是一个统计数据，叫中位生存期，现在晚期胃癌病人的中位生存时间大概也就一年。不是非常的理想，当然这里说的一年是中位生存期，简单理解，就是超过50%的病人生存时间超过一年。
以往，晚期胃癌的中位生存期大概只有半年，所以医学的进步非常缓慢，特别对于这种，恶性疾病，进步真的是非常缓慢，我们做医生有时治疗过程中也会出现一些感觉，感觉给病人带来的疗效没有像我们所期望的，特别是病人和家属所期望的那么高。
16%的胃癌患者有机会选择靶向治疗
主持人：您刚才也谈到，应该是这两年出现了胃癌的靶向治疗，靶向治疗是一个什么样的概念呢？
徐瑞华：靶向治疗是通过一种现代的分子生物学手段，找到特定基因表达的病人，专门有一种药物针对这个特定基因攻击肿瘤细胞，它跟化疗一起联合提高疗效，应该说胃癌治疗中开创一个时代的药物，就是赫赛汀治疗胃癌，它主要针对的基因是HER2，这个基因高表达的胃癌病人，通过赫赛汀的治疗可以改善疗效。
主持人：HER2基因以前在乳腺癌听得比较多，现在胃癌也可以检测？
徐瑞华：HER2基因在很多肿瘤当中都会有，它是一个癌基因，它会促进肿瘤细胞的产生、发展甚至转移、恶性化。通过靶向药物简单理解就是把这个基因阻断，然后就可以让肿瘤细胞停止繁殖。
主持人：靶向的意思就是专门针对HER2基因进行治疗的？
徐瑞华：没错，也叫打靶治疗。病人有些时候理解不了靶向是什么意思？比如打靶心十环，就是正中心的点，而化疗是广泛的作用，肿瘤细胞也打，正常细胞也打。
靶向药物专门针对某个基因高表达的病人进行治疗，通过分子生物学的现代检测手段，把有这个基因高表达的群体筛选出来。
HER2基因最早是在乳腺癌中发现。赫赛汀这个药是针对这个基因，如果这个基因在肿瘤当中起到重要作用的时候，它可能就有效。当然很多的理念、想法要通过临床研究去证实。胃癌就是获得证实的一个很好的例子。
主持人：HER2基因在整个胃癌的发生发展过程中起到了一定的作用？
徐瑞华：对，起到一定的作用，所以用它才有效。
主持人：正常细胞或者不是所有的癌细胞都会高表达HER2基因，只有部分癌细胞会高表达？
徐瑞华：一般不是所有的癌细胞都会高表达，只是部分的群体。
主持人：高表达的患者占到胃癌的多大比例？
徐瑞华：按照最近发布的一项全球临床研究（ToGA研究）结果来看，大概16-20%的胃癌患者是HER2阳性。
建议每位患者都进行HER2基因检测
主持人：病人一般通过什么途径或者检查能够了解他的HER2基因高不高？
徐瑞华：要通过病理组织切片进行检测。就像一个病人要诊断胃癌，一定要有病理组织，拿到肿瘤组织进行检测，有些病人以往做过手术，就可以切他的一点组织做检测，可以做免疫组化，看蛋白表达是不是过高，或者FISH检测，看他的基因有没有扩增。通过这两种手段就能明确HER2基因是不是高表达。
主持人：有些晚期的患者可能不做手术，那通过什么方式拿到病理组织？
徐瑞华：做胃镜。现在卫生部的肿瘤规范要求胃癌一定要有病理诊断，没有病理诊断不能抗肿瘤治疗，特别像化疗、放疗等有损伤性的治疗，那就意味着每一个病人都要通过病理手段确诊,既然做了病理就一定有组织，就可以做HER2基因的检测。
主持人：是不是每个胃癌患者都会做或者说都需要做HER2基因的检测？
徐瑞华：因为靶向药物对于胃癌治疗有意义，每个病人都享有治疗的权利，特别对于晚期胃癌病人，应该每个病人都要做HER2基因检测。
但中国的现状是，因为赫赛汀没有纳入医保，不是所有病人都能够承受治疗费用，医院医院，不一定都会做HER2基因的检测，医院医院，现在基本上晚期胃癌病人都在做，主要是大家不想失去一个好的治疗手段。
HER2高表达胃癌患者可选择靶向治疗
主持人：HER2高表达的胃癌患者可以使用靶向治疗？
徐瑞华：一般HER2高表达的胃癌病人，如果不用赫赛汀治疗，病人的预后要差，比没有这个基因高表达的病人恶性程度更高。但如果病人能用上赫赛汀，反而这类群体的病人可以有明显的疗效提高。
这得益于全球做的一个大型临床研究，中国也参与其中，全球大概做了接近例的病人，从接近的病人当中筛选，筛选到了例左右的高表达基因的病人，然后对这些病人做研究，一组病人单纯化疗，另一组用化疗加上靶向药物，结果发现用加用赫赛汀的这组病人，疗效明显改善，所以这就确定了靶向药物的价值。
主持人：使用赫赛汀治疗以后，具体能够让患者的生存改善多少？
徐瑞华：一般单纯化疗，晚期胃癌病人的生存期只有不到一年，大概11-12个月，如果用了靶向药物以后，化疗加上靶向药物，病人生存期一般延长到16-17个月。这里用的是中位生存期。整体上起码提高了4-5个月的生存期，实际上对某些病人，特别是比较依赖HER2基因的患者，他的生存获益会更大。
主持人：就是说所有的HER2高表达的胃癌患者用靶向治疗的效果，也不是非常一致，有些可能会更好。是不是表达越高，治疗效果会越好？
徐瑞华：是的。当时做研究时候的定义和如今药物批准时的适应症是不完全一样的，只有真正高表达的群体是获益的，表达不是特别高的群体，目前认为获益相对小。临床上有诊断标准，医生会进行把关。
HER2检测的准确性非常重要
主持人：HER2的检测非常关键，为什么？
徐瑞华：HER2检测比较重要，这几年也是非常受重视，HER2检测在乳腺癌中已经非常有经验，因为做了好多年。但胃癌的HER2检测这两年才开始认识到，所以如何定一个好的诊断标准，还需要临床医生和病理科的专家达成共识。
主持人：就什么叫高？
徐瑞华：什么叫高，什么叫低，这个标准怎么把握，判定的标准怎么能一致。医院存在着不同的专家，专家之间还会有些差异，需要病理科的专家们不断去研究。
主持人：现在检测医院会高一点？
徐瑞华：有经验的癌症中心，医院，毫无疑问他们诊断的准确性会更高一些，因为做得多，看得多。
主持人：检测的费用不会很贵吧？
徐瑞华：刚刚说有两种手段，一种手段是单独免疫组化，那些非常高表达的患者，一个免疫组化就可以解决，不需要再做FISH。在我们广东好像才一百多块，全国大概也都在到这个水平，就解决了。
主持人：医保也是可以报销的？
徐瑞华：没错，医保可以报销。假如病人的免疫组化表达不是那么强，为了进一步确认，我们要加作一个基因检测，就是FISH检测。基因检测费用会相对会高一点，不同的地区也有差异，一般都在0-元的水平。
主持人：检测费用相对高一点，但是对于治疗是有帮助的。
徐瑞华：这是一个非常好的治疗方法，但是我们国家医保的覆盖的水平还是相对偏低，赫赛汀目前还没有纳入医保报销范围，有些有适应症的病人，如果家庭条件不是太好，不一定能用上这个药物，作为医生我们觉得非常遗憾，明明知道有好的药物，但不能给病人用。
相信随着我们国家经济的不断发展，医保的覆盖能力强化，我相信将来会纳入医保，让所有适合的病人都能得到好处。
胃癌靶向治疗的时机和周期
主持人：您刚提到的赫赛汀靶向治疗，必须跟化疗药物联合使用？
徐瑞华：对。
主持人：治疗时机呢，是不是检测后确定HER2高表达就开始用？
徐瑞华：治疗方面，以前我们诊断为晚期胃癌，先给患者做一些相关检查，看看心脏、肝、肾、肺等重要器官有没有问题，确定患者可以耐受化疗，就给他做化疗。
现在，我们除了做那些基本检查，同时做HER2检测，如果是HER2高表达，就在化疗方案基础上加靶向药物，同时使用的疗效好。
赫赛汀最大的优势是有效，它可以帮助化疗协同作用，提高疗效，而且它毒性低，几乎没有什么毒性，特别在胃癌中，疗效提高的同时毒性没有增加。
主持人：一般治疗需要多长时间？
徐瑞华：一旦病人从化疗加赫赛汀的治疗中有获益，肿瘤被控制住稳定了，不再生长了，理论上来说只要有效我们会一直坚持下去。但是化疗对于绝大多数人体来说，是没有办法长期耐受，当无法坚持的时候，我们可能会用比较简单的口服化疗维持，把毒性大的化疗药停掉，毒性小的继续保留。这个时候如果有条件能够把赫赛汀继续维持，那就是最佳的了。理论上，只要病人没有对赫赛汀治疗方案耐药，就一直坚持用下去，才真正能够给病人带来获益，获益最大化。
未来胃癌治疗方向是个体化靶向治疗
主持人：前面我们谈了晚期胃癌治疗，其实近些年的进展还是比较多的，像化疗、靶向药物，您觉得未来胃癌治疗的发展方向是什么？
徐瑞华：目前大家都认为化疗疗效已经进入瓶颈期，这条路越来越窄，所以大家所有的研究方向主要集中在靶向治疗，找到一些跟胃癌发生相关的基因，然后研究它的功能，再针对功能设计一些对应的药物把它抑制，针对癌变过程中发挥重要驱动作用的基因设计好药物，把肿瘤的能源卸掉，让肿瘤生长停止下来。
个体化的靶向治疗是未来癌症治疗研究的方向，赫赛汀开启了胃癌靶向治疗的一个先河，但赫赛汀一个药还不够，因为肿瘤是非常复杂，它是多基因、多步骤的发展过程，我们怎么样把每一个阶段都找到关键的东西，然后把它抑制掉，可以大大延长病人的生存期。这几年，在HER2这条通路上，罗氏已经开发了更多的药，正在做临床试验。
主持人：现在已经有在研究的靶向药物？
徐瑞华：对，在HER2高表达的乳腺癌群体中，我们已经看到一个惊喜的结果，让全世界感觉到比较震惊，获得巨大的疗效，现在胃癌也在做探索，估计很快也会开始在中国进行临床研究，这是胃癌病人最大的一个福音，或者说未来进一步改善疗效的巨大利好。
主持人：所以虽然是晚期胃癌，大家也应该充满信心，可能你坚持一两年以后，又有新的药物上市，可能再坚持一两年。
徐瑞华：这是非常重要的，现在赫赛汀在胃癌适应症领域也在联合中国癌症基金会做慈善项目，最后的方式还没定下来，但是罗氏公司已经表示会全力支持，只要病人能够从药物中获益，他们会做一些慈善的赠药。让药物的疗效最大化，让病人不要因为经济条件的限制，没办法享受到药物带来的疗效，减少这样的遗憾。
晚期胃癌病人应重视平衡饮食尽量增加体重
主持人：晚期的胃癌患者，可能生活方面尤其是饮食方面对他的影响很大，您对晚期胃癌患者在治疗或者康复过程中，生活方面有什么样的建议？
徐瑞华：今天我们没谈胃癌的致癌因素，因为它的致癌因素到今天为止也不是非常明确，但是我们看到有一些高危因素，其中饮食很重要，比如长期吃腌制食品，亚硝胺比较高的食品容易诱发胃癌。
我个人建议多吃新鲜的蔬菜、水果，这对胃癌都有好处。老百姓确实很关心胃癌的饮食禁忌，问医生能吃啥，不能吃啥，其实绝大多数没有太多的禁忌，注重营养配方平衡，均衡的饮食，健康的饮食，像抽烟、喝酒肯定是不合适的。至于好多人说能不能吃牛肉？我每天看门诊，来自不同地方病人的吃法讲究都不一样，如果把这些不能吃的食物统计起来，估计只能吃米饭了。
所以，不要过度忌口，否则会影响营养的均衡。我经常告诉病人，你以前怎么生活，现在照样怎么生活，就是把那些不良习惯去掉，再就是要多吃一些。因为对于晚期肿瘤病人消耗很多，我查房时跟病人说的最多的一句话，"多吃，少吃多餐，希望下次见你体重能有所增加"。
鼓励病人每天都多吃一点点，体重增加以后身体的耐受性就强，化疗能够坚持下去。有些病人体重越来越低，两个疗程的化疗都无法耐受。晚期胃癌的治疗是一个持久战，鼓励病人保证营养均衡，体重增加一些，对治疗多一些帮助。
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