2017ACOG遗传性乳腺癌卵巢癌综合
应该如何让BRCA1或BRCA2突变的女性降低卵巢癌的风险？
目前对于携带已知的有害BRCA突变的卵巢癌（包括输卵管癌）风险的妇女，目前降低风险的策略可能包括减少风险的药物和手术。
筛选
在携带BRCA突变的妇女，或患有卵巢癌个人或家族史的患者，通常不推荐血清CA水平测量或经阴道超声检查作为常规卵巢癌的筛查。对于年龄在30-35岁的卵巢癌高风险女性，选择经阴道超声或血清CA水平的测量进行短期监测可能是合理的，直到他们选择采取降低风险的双侧输卵管卵巢切除术，这也是唯一已被证实的降低卵巢癌特异性死亡率的干预措施。在高危卵巢癌人群中，可用的筛查程序（血清CA水平测量和阴道超声检查）尚未被证实可降低卵巢癌相关的死亡率或增加患者生存率。
卵巢癌的低患病率和高阳性筛查试验结果的可能导致潜在的不必要的侵入性手术，可能是目前卵巢癌妇女遗传风险筛查项目中存在的障碍。迄今为止，在高风险女性(年英国家族性卵巢癌筛查研究中心UK-FOCSS)进行的最大的试验是每4个月监测CA水平和每年一次的经阴道超声检查。在整个研究过程中都鼓励降低风险的手术。在UK-FOCSS筛查试验中发现的癌症病例比筛查结束后1年多的癌症病例其分期更早。在降低风险的手术中发现了大量的癌症病例。无法进行生存分析。作者的结论是，当推迟或拒绝降低风险的输卵管卵巢切除术的卵巢癌高风险人群中。筛查可能是一个选择。需要进一步的研究来确定更好的血清标志物和改进的筛选方法，以提高的阳性和阴性结果的预测价值。
降低风险的药物
一项大型的系统综述和荟萃分析证实了在BRCA携带者使用激素避孕药可以降低风险。据报道，使用激素类避孕药1年后，BRCA1携带者风险降低约33-80%，BRCA2携带者风险降低约58-63%。考虑到潜在的利益(如卵巢和子宫内膜癌风险降低、妊娠预防、周期调节)，如果发现有BRCA1或BRCA2基因突变的妇女使用口服避孕药的话，这是合适的，而用于癌症预防的使用是合理的。尽管文献中关于口服避孕药对乳腺癌风险的影响的报道有争议，但最近的一项meta分析显示，使用口服避孕药的BRCA突变携带者患乳腺癌的风险没有明显增加。
降低风险的手术降低风险的双侧输卵管卵巢切除术
对于已知携带BRCA突变的患者降低卵巢癌风险最有效的策略仍然是双侧输卵管卵巢切除术（切除整个卵巢和输卵管）。对于携带BRCA突变或另一种易致卵巢癌有害突变的患者应给予降低风险的双侧输卵管卵巢切除术。全国综合癌症网络指南建议双侧输卵管卵巢切除术也适用于年龄在45-50岁、携带BRIP1，RAD51C和RAD51D的患者，并且Lynch综合征的患者可考虑进行全子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术。
荟萃分析结果显示降低风险的双侧输卵管卵巢切除术可将BRCA1或BRCA2突变女性的卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌的风险降低约80%（RR=0.21，95%CI0.12～0.39），并且已被证实能够降低总体死亡率。研究显示预防性的双侧输卵管卵巢切除术风险的不良反应包括早期绝经的症状（如血管舒缩症状和性功能降低）和手术并发症（例如伤口感染，膀胱穿孔，小肠梗阻和子宫穿孔）。
基于特定的基因突变、患者的生育要求和家族史，施行降低风险的双侧输卵管卵巢切除术的手术时机因人而异。通常对于具有卵巢癌终生高风险的BRCA1携带者，建议在35～40岁进行预防性切除术；考虑BRCA2携带者卵巢癌的晚期发病，手术时机可延迟至40～45岁。携带BRCA1、BRCA2突变的患者在40岁以前诊断出卵巢癌者低于2-3％。对于BRCA1突变的妇女，卵巢癌的风险在40多岁时明显增加，50岁以后10-21％发展为卵巢癌。而BRCA2突变者绝经前卵巢癌的风险则低得多，50岁以前不超过3％发展为癌症。鉴于卵巢癌风险的时间差异性，可以考虑给予BRCA1、BRCA2突变咨询患者不同的建议。然而，BRCA2突变的女性在50岁以后发生乳腺癌的几率达26-34％，因此卵巢切除时间越早，乳腺癌的发生率越低。鉴于这些原因，降低风险的输卵管卵巢切除术的时机应该因人而异，必须充分考虑到患者的生育要求，以及防止术后早绝经症状。
双侧输卵管切除术
尽管临床试验正在进行中,目前仍不推荐单纯进行双侧输卵管切除术以降低高危女性卵巢癌风险。对BRCA突变妇女而言，双侧输卵管切除术也是一种选择，这种选择主要基于高风险女性希望降低卵巢癌风险，亦可避免卵巢切除后带来的早期绝经症状的不利影响。然而，需要考虑到一个重要因素，双侧输卵管卵巢切除术更有益于降低乳腺癌风险，因为这些高风险患者患乳腺癌的风险随之增加。
人口统计学数据证实，中危人群接受双侧输卵管切除术者，患卵巢癌的风险降低65%，高危人群仍处于试验中。一项研究创建了一个理论模型定量分析分期双侧输卵管切除术后，然后进行延迟卵巢切除术的潜在风险，并估计出患卵巢癌风险差异非常小。因此，在接受输卵管绝育避孕手术的高风险女性中，双侧输卵管切除术后，择机再行卵巢切除术可能是一种合理的选择。对于卵巢癌高危妇女，双侧输卵管切除术以降低卵巢癌风险的疗效仍处于评估阶段，而仅行双侧输卵管切除术不行卵巢切除术并不能为乳腺癌提供额外保护。
如何降低BRCA1或BRCA2基因突变女性患乳腺癌的风险？
目前用于降低已知BRCA突变的妇女乳腺癌风险的策略包括加强更高危乳腺癌的筛查，化学预防和手术。
筛查
对于已知BRCA突变的25-29岁的女性，推荐的乳腺癌监测包括每6-12个月进行一次临床乳房检查和每年一次X线检查（最好是有对比的磁共振成像[MRI]）。对于25-29岁的患者，乳房磁共振成像对比优于X线检查，虽然此发现尚未发表，但在小于30岁BRCA突变的欧洲女性中，长期辐射暴露导致患乳腺癌的风险增加。对于已知BRCA突变或其他易致乳腺癌有害突变的30岁以上的女性，推荐的乳腺癌监测包括每年一次的乳房X光检查和乳房MRI对比，每6个月更换一次。磁共振成像对乳腺癌的检测比钼靶检查更敏感，并且MRI、乳房X线照相术和临床乳腺检查的组合对于检测高危BRCA突变者乳腺癌的敏感性最高。
对家族性风险增加的妇女（包括BRCA突变者）给予强化乳腺癌筛查的潜在不良影响包括假阳性检测结果、不必要的影像学检查、不必要的手术以及不适、疼痛和焦虑。系统评价证据显示，与乳房X线照相术相比，MRI有较高的假阳性检查结果（8.2-14％的MRI;4.6-15％的乳房X光检查），增强（11％的MRI;3.9％的乳房X光检查）和不必要的活检（25-43％的MRI;27-28％的乳房X光检查）。报告显示，不适、疼痛和焦虑的发生率在MRI、乳房X光检查和临床乳房检查之间没有显着差异。
降低风险的药物
降低风险的药物他莫昔芬和雷洛昔芬（绝经后妇女）可考虑用于降低BRCA突变者的乳腺癌风险。研究表明，使用他莫昔芬可使BRCA2突变携带者的乳腺癌风险降低约62％，可以近似认为，使用他莫昔芬后可以降低在一般人群中雌激素阳性的乳腺癌发生率。相反，他莫昔芬尚未被发现可降低BRCA1突变者乳腺癌的风险。这可能反映BRCA1突变携带者中雌激素受体阳性乳腺癌患病率较低（10-24％）;而BRCA2突变携带者主要导致雌激素受体阳性肿瘤（65-79％）。
大量的系统综述和荟萃分析已证实，雷洛昔芬可降低高危妇女的浸润性乳腺癌，包括有乳腺癌家族史的乳腺癌患者，但没有一项试验评估乳腺癌的发生率特别是在BRCA突变者中。与接受安慰剂的女性相比，接受雷洛昔芬治疗的女性5年内浸润性乳腺癌的风险降低（RR0.44;95％CI0.27-0.71）。在唯一的一对一试验分析中，他莫昔芬之于雷洛昔芬有更大的作用风险（雷洛昔芬用于浸润性癌的RR1.24;95％CI1.05-1.47）。两种药物均可降低雌激素受体阳性乳腺癌的风险，但不能降低雌激素受体阴性乳腺癌的风险。
他莫昔芬的常见报道不良反应包括血管舒缩症状和阴道症状（异味、瘙痒、干燥和性交困难）。另外，也能血栓栓塞风险（RR1.93;95％CI1.41-2.64）和子宫内膜癌（RR2.13;95％CI1.36-3.32）。雷洛昔芬的副作用包括血管舒缩症状、腿抽筋、性交困难和体重增加。
两项试验显示使用芳香酶抑制剂的绝经后高危女性患乳腺癌的风险降低。这两项试验都没有专门研究BRCA突变的女性。鉴于其他高危人群的保护作用，芳香化酶抑制剂可能成为不能服用他莫昔芬的女性的替代药物。
降低风险的手术
双侧乳房切除术
对于携带BRCA突变或另一种易致卵巢癌有害突变的患者应给予降低风险的双侧乳房切除术。根据乳房切除术的类型，双侧乳房切除术将BRCA突变携带者乳腺癌的风险降低85-％。美国国家综合癌症网络和美国预防服务工作组向患者推荐了这种选择。
全乳房切除术是切除整个乳房组织、乳头、乳晕，而保留乳头式乳房切除术是切除除乳头和乳晕以外的所有乳房组织。目前还没有试验比较这两种方法的疗效。考虑到对于初次诊断的对侧乳腺癌术后10年的复发风险有30%，强烈建议携带BRCA突变患者行对侧预防性乳房切除术。对考虑进行预防性乳房切除术的患者我们应充分告知乳腺癌切除术的社会心理影响、短期和长期并发症。对四个关于术后乳房重建与否的预防性乳房切除术的描述性研究进行荟萃分析，结果显示：术后不良事件包括3-59%的手术并发症（如术后感染、血肿、皮瓣坏死和重建的失败），64～87%的术后躯体症状（如疼痛、麻木、刺痛、肿胀和乳房增硬）。在一项回顾性队列研究中，平均随访时间为14.5年的预防性双侧乳房切除术的社会心理影响，名参与者中有70%的患者对自己接受手术的决定感到满意，同时74%的人报告该手术减少了焦虑和对乳腺癌的白殿风病传染吗北京治疗白癜风到底花多少钱
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