一例快速进展肺炎的诊治分析

病例汇报：闫百灵

单位：医院呼吸与危重症医学科

63岁男性患者，既往体健，无基础疾病，因持续发热、干咳、进行性呼吸困难入院。抗感染治疗效果不明显。激素治疗10余天，体温和CRP可以控制，但氧合始终未改善。该患者的诊断思路如何？患者最终转归怎样？诊疗过程中是否有遗漏的线索？最终能否解开谜团？

病例介绍

基本信息

患者，男性，63岁，退休，身高cm，体重75kg，BMI24.9kg/m2。主诉：持续发热16d（年9月14日至10月1日）。既往体健，无吸烟史，有间断饮酒史。

现病史

16d前出现反复发热，干咳，Tmax39.2℃。于外院静滴头孢哌酮6（2.0gq12h），莫西沙星7d（0.4gqd），症状无好转，逐渐出现气短。年10月1日入住我科普通病房，美罗培南（0.5gq8h）联合多西环素（0.1gq12h）治疗5d。发热无缓解，10月5日出现明显胸闷、气短，活动受限。10月6日临时应用1次激素（甲强龙80mg），后转入RICU。

入RICU查体

T36.8℃（使用激素后），P次/min，R30次/min，BP/70mmHg。神志清楚，四肢运动正常；皮肤无皮疹，全身淋巴结无肿大；双肺可闻及明显湿啰音；心脏节律规整，心音有力；腹软，无压痛；四肢无水肿。

呼吸：PaO2/FiOmmHg。

感染指标：WBC12.76×/L，NE%92%，CRP.29mg/L，PCT0.11ng/ml。

肝功能：ALT.9U/L，AST.3U/L，白蛋白28.9g/L，总胆红素11.5μmol/L。

肾功能：肌酐51.8μmol/L。

循环：心电图、心脏彩超正常，肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB水平均正常。

出凝血相关：APTT36.1s，PT15.1s，FBG6.50g/L，D-D6.89μg/ml，FDP15.44μg/ml，PLT×/L。

年9月24日外院胸部CT示双肺下叶条片样、斑片样高密度影，左肺明显磨玻璃样改变（图1）。年10月1日肺动脉CTA示肺纹理增强，双肺见条片样、斑片样高密度影，双肺下叶明显。双肺上叶、右肺中叶见多发结节样高密度影，边缘模糊（图2）。年10月6日胸部CT示肺纹理增强，双肺条片样、斑片样高密度影及磨玻璃影，边缘模糊，双侧胸腔见液体密度影，邻近双肺下叶体积缩小（图3）。

图1患者外院胸部CT（-09-24）图2患者肺动脉CTA（-10-01）图3患者胸部CT（-10-06）

病例小结

普通病房63岁男性，身体健康。既往无基础疾病，有间断饮酒史。典型临床表现是持续发热、干咳，进而出现明显呼吸困难；WBC、CRP明显升高，PCT正常（图4—图8）。胸部CT示病变快速进展，在最初的斑片、条片影基础上，出现弥漫分布的磨玻璃影。轻度肝损伤，D-D异常升高，肾功能、心功能、凝血功能基本正常。期间治疗方案无调整，淋巴细胞无明显下降。图4患者体温变化情况图5患者CRP水平变化图6患者白细胞、淋巴细胞和中性粒细胞水平变化图7患者PCT水平变化图8患者氧合指数变化

节点1：

初步诊断是什么？感染性疾病，还是非感染性疾病？下一步治疗方案如何选择？

专家讨论

黄奕江教授：该患者有发热症状，CRP、WBC、NE都升高，综合来看，主要考虑细菌感染。李燕明教授：该患者63岁，既往身体健康，不存在免疫抑制状态，生活和工作环境无特殊；患者发热伴呼吸道症状，无其他器官受累表现，如皮疹、淋巴结肿大等。另外，该患者WBC和CRP明显升高；肝功能异常，既往肝功能不明确，不知是否与其既往饮酒或有酒精肝基础有关。当机体伴有系统性损伤时，常出现CK、LDH、肾功能异常，该患者并无上述表现，虽然提示其肝功能异常，但仍有待排查。患者影像学表现为以双肺下叶为主的病变，而且两侧病变较为对称，故不能除外机化性肺炎。10月6日胸部CT可见右肺实变呈低密度表现，可以考虑肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等感染。该患者病变进展较快，给予了强效抗感染治疗，但效果不理想。所以，诊断方面，如果是感染性疾病，是否为敏感菌感染？另外，是否为军团菌感染？如果是非感染性疾病，是否为机化性肺炎？张黎教授：

患者有发热症状，持续时间也较长，就其氧合指数来看，相当于中度ARDS。首先，考虑感染性疾病，但因其PCT不高，其致病原可能为非细菌类病原体。其次，考虑风湿免疫类疾病，如急性间质性肺炎（AIP）、皮肌炎。最后，考虑肿瘤相关疾病，如淋巴瘤。

初步诊断及治疗方案

入RICU的初步诊断重症肺炎，I型呼吸衰竭。初步诊疗原则抗感染、抗炎；呼吸、循环、营养支持；其余脏器支持；查找病因。抗感染、抗炎

持续发热，一直住院治疗，CRP有波动，考虑是否继发院内感染？肺部CT所示间质性改变不除外病毒感染。给予哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h；利奈唑胺mgq12h；更昔洛韦0.25g，2次/d；奥司他韦75mgbid。

病情进展迅速，氧合快速下降，提示炎症反应加重。给予甲强龙80mgq12h，丙种球蛋白，乌司他丁。

呼吸支持

10月6日给予患者HFNC（FiO%～%），但患者呼吸衰竭持续加重，呼吸加快，故于当日20:00改为无创通气，FiO%～%，但患者呼吸衰竭仍未缓解，呼吸频率＞40次/min。10月7日18:00改为有创通气+俯卧位，至当日22:00患者呼吸衰竭仍不见好转，故于10月8日给予患者有创通气+VV-ECMO（表1）。

表1患者呼吸支持方案

营养、脏器支持

肠内营养混悬液（TPF）0～ml/d，间断泵入胰岛素，血糖控制在10mmol/L左右。间断利尿，维持液体平衡或负平衡，其他如抗凝等对症处理。

查找病因

病原体①反复血培养、痰培养、呼吸道病原菌/病原体核酸、T-spot、X-pert均为阴性。②气管镜示气道光滑通畅，黏膜无明显充血、水肿。肺泡灌洗液略浑浊，无血性分泌物。灌洗液细胞分类以中性粒细胞、淋巴细胞升高为主，其中中性粒细胞升高更明显。10月8日BALFNGS结果回报：人结核分枝杆菌和人类疱疹病毒7型。为了明确诊断，10月9日再次行气管镜检查，并送检NGS，10月11日结果回报人类疱疹病毒7型。自身免疫免疫五项（IgA、IgG、IgM，补体C3、C4）p-ANCA、c-ANCA均阴性。抗肌炎抗体谱未见异常，铁蛋白μg/L（20.0～.0）。肿瘤患者肿瘤标志物CA和CEA水平升高，故行人SHOX2和RASSF1A基因甲基化DNA检测，结果提示患者RASSF1A基因甲基化阳性（图9）。图9人SHOX2和RASSF1A基因甲基化DNA检测结果

治疗经过

患者对激素治疗的反应10月6日给予患者甲强龙治疗，CRP快速下降，体温逐步恢复正常，但患者的氧合一直未见改善。10月9日，激素减量后，患者CRP再次升高，出现发热症状，PaO2下降，10月11日增加甲强龙剂量（80mgbid），患者CRP逐渐下降，体温维持较稳定。10月17日，再次将甲强龙剂量减为40mg，遗憾的是，10月19日患者体温再次升高，CRP亦有升高趋势（图10）。图10患者对激素治疗的反应情况节点2：NGS结果的临床意义是什么？患者的肿瘤标志物与肺癌甲基化结果异常的临床意义如何？患者对激素敏感吗？下一步要取活检吗？什么方式比较合适？

专家讨论

黄奕江教授：该患者两次NGS均发现了人类疱疹病毒7型，使用激素后，体温下降，但其氧合情况并未改善，一旦激素减量，患者CRP和体温会再次升高，这说明激素虽然并未改变整个病程，但确实对患者的炎症反应有抑制作用，有利于延缓疾病进展。另外，患者RASSF1A基因甲基化阳性，可以考虑肺泡癌。对于如肺炎克雷伯菌等化脓性感染来说，由于支气管检查并未见气道内分泌物，所以细菌性感染的可能性较小。虽然激素使用了1周左右，但患者氧合并无明显改善，所以患者对激素的敏感性欠佳，不太支持机化性肺炎的诊断。目前使用的哌拉西林他唑巴坦和利奈唑胺基本覆盖了阳性菌和阴性菌，细菌的敏感性相对较好，但此患者的抗感染效果并不理想，不除外少见病原体感染。另外，患者肝功能损伤，虽有饮酒史，但既往肝功能情况未知，重症肺炎伴肝功能受损也较为常见。在病因难以明确的情况下，可以考虑行肺活检。由于患者此时氧合较差，气管插管，如行经皮肺活检，有发生气胸的风险，则呼吸支持难以达到预期目标，所以可以考虑经支气管镜下肺活检或冷冻肺活检，安全性亦可。李燕明教授：对于此患者，mNGS的意义还是较大的，最主要的作用是排除不符合的诊断。综合患者的影像学表现（病变对称、实变、磨玻璃影），快速进展，抗感染效果差，因此基本可以排除细菌性感染，后续出现的问题考虑是插管后继发感染。对于NGS检出的人类疱疹病毒可以作为参考，治疗团队也给予了积极的处理。对于此例患者，激素治疗有效，虽然不能改善氧合，但可以控制炎症，问题在于激素使用的剂量，如对于AIP患者，80mg的剂量是不足的。虽然活检风险很大，但该患者有ECMO支持，可以尝试进行经皮肺穿刺活检。张黎教授：

患者2次NGS均检出人类疱疹病毒7型（序列数），但一般人类疱疹病毒1型和2型是比较有临床意义的，所以此处仍有待商榷。NGS在此阶段具有排他性的意义（排除了细菌感染），后续如再出现感染，就考虑VAP等。针对肿瘤的诊断，还应依靠病理检查，该患者在ECMO的支持下，可以进行肺活检。外科肺活检的风险较大，可能发生出血等情况。

ECMO条件下的肺活检停用肝素1d后，年10月20日行肺部胸腔镜下肺楔形切除术。自右侧腋前线第5肋间进入，术中见右肺质地变硬，右肺下叶明显，于右肺下叶局部切除约3.0cm×3.0cm肺组织。患者术后病情平稳：继续有创呼吸机+ECMO支持治疗。呼吸机参数如下，PCV：PC15cmH2O，PEEP5cmH2O，R16次/min，FiO%。ECMO血流速4L/min。10月22日约凌晨5:00患者出现烦躁症状，随后出现外周血氧饱和度下降。胸部X线片示左侧气胸（图11），超声示右侧胸腔积液。调整右侧术中的引流管，引流出血性液体。10月23～31日，患者右侧胸腔每日引流血性液体～ml。

图11患者胸部X线片（-10-22）

节点3：ECMO治疗期间同时出现血胸、气胸，如何处理？

专家讨论

黄奕江教授：患者在ECMO支持下完成了外科肺活检，之后出现了血胸和气胸，我认为二者之间还是有一定联系的。考虑是否因残端漏气导致气胸。ECMO期间使用了抗凝，会影响患者的凝血功能，究竟是渗血还是大血管出血尚不明确。对于该患者，应首先解决右侧血胸问题，可以通过血管介入方式明确出血点，进而进行血管内介入栓塞；如果介入未能发现出血点，有必要行开胸手术探查。其次是解决左侧气胸问题，可以置管引流气体。李燕明教授：患者手术后呼吸机的参数和方法均未改变，右侧术后顺应性更差，而左侧顺应性相对较好，由于机体的病理生理发生改变，气体流向顺应性较好的一侧，因此出现左侧气胸。张黎教授：

患者左侧气胸需进行气体引流。右侧胸腔血性引流物减少，血压稳定，没有开胸的必要，可通过引流管给予一定的止血药物。

并发症处理继续无肝素ECMO，血流速增加至4.5～5.0L/min，尽量降低呼吸机支持力度。左侧胸腔闭式引流。右侧通过引流管间断引血、输红细胞悬液。患者各项指标再次稳定。呼吸机参数：PCV：PC15cmH2O，PEEP5cmH2O，R20次/min，FiO%。ECMO：血流速4.5L/min。至10月25日左侧胸腔仍有气体引出，撤除有创呼吸机，改为HFNC，患者生命体征平稳。病理结果（1）10月25日我院病理：肺组织内可见实性变，肺泡间隔增宽，纤维细胞和纤维母细胞增生，部分伴黏液变性。间质较多慢性炎细胞浸润，肺泡腔内组织细胞聚集，含铁血黄素沉积。周边肺泡上皮增生。考虑：局灶性间质性肺炎。（2）10月28号（病理会诊一）：肺组织呈急性及慢性炎，间质纤维组织增生，部分肺泡腔机化，伴出血，间质及肺泡腔较多中性粒细胞浸润、纤维素渗出，较多小动脉管腔内见血栓形成（以支气管动脉为主），伴灶状肺梗死，未见肉芽肿病变，少许血管壁可疑纤维素坏死，建议结合临床进一步除外肺栓塞或血管炎性病变。家属口头转述外院会诊意见：ANCA阴性血管炎可能。我院风湿科会诊：可能存在血栓性微血管性病变，建议可考虑血浆置换。（3）11月2日（病理会诊二）：肺组织可见肺泡腔内有水肿液、红细胞及纤维素渗出，局灶可见透明膜形成，细支气管及肺泡腔内见机化灶形成，肺泡上皮变性坏死，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，单核或双核，核较肥大，深染，部分区肺泡间隔断裂，有肺大疱形成，小血管可见血栓，邻近肺组织见出血性梗死，间质增宽，有机化性纤维化改变。免疫荧光结果：ADV-5（散在+）；特殊染色：纤维素（+），弹力纤维（+），抗酸染色（-），革兰氏（-）；原位杂交结果：EBV（-），CMV（-）。病理诊断：组织改变为弥漫性肺损伤伴机化性肺炎，考虑病毒感染。节点4：三份病理如何分析？ANCA阴性血管炎、血栓性微血管性病变诊断是否成立？腺病毒肺炎诊断成立吗？

专家讨论

孟凡青教授：患者组织病理提示肺泡腔塌陷，临床影像学表现为肺实变和体积缩小；另外，肺泡腔中有渗出，包括红细胞和增生的纤维组织，肺泡隔弥漫增厚，部分肺泡隔有中性粒细胞，一般在感染早期或毛细血管炎会出现此种表现。未见肉芽肿及其他特异性改变。关于ANCA阴性血管炎和Wegener肉芽肿的考虑，依据不充分，因为未见小脓肿、肉芽肿以及小动脉/肌性血管的炎症或坏死。我个人考虑感染伴机化，不倾向细菌性感染，因为肺泡腔中的炎症不多，鉴于此种改变，个人认为病毒感染的可能性更大，患者机体的过度反应比较明显。另外，需要排除Wegener肉芽肿之外的血管炎，因为患者有毛细血管壁中性粒细胞浸润。未见明确的小动脉内血栓形成，肺泡上皮有反应性的不典型增生，这在感染引起的肺损伤或机化中也较为常见。黄奕江教授：患者外科肺活检后出现气胸和血胸，病程中抗感染治疗效果不佳，激素使用可以控制体温和CRP，整个过程患者逐渐好转，激素治疗有效。根据目前的检查结果，可以排除细菌感染和肿瘤，通过病理也可以排除ANCA阴性血管炎和血栓性微血管性病变的诊断，结合之前的NGS结果，考虑可能为疱疹病毒感染。是否为腺病毒感染，目前仍难以确定。李燕明教授：

ANCA阴性血管炎的诊断目前不太考虑，因为血管炎是系统性疾病，患者在如此严重的肺部疾病基础上，系统性受损较为轻微，可以用氧合障碍来解释疾病过程。从病理角度分析，血栓性微血管性病变可能性也较小。所以血浆置换也不必考虑。关于是否为腺病毒肺炎，目前不明确，可能存在，但不是构成患者病理生理改变的主要原因。我个人倾向于继发性机化性肺炎的诊断，病毒感染可能是其触发点。

张黎教授：患者的病理符合ARDS的改变，如透明膜形成、纤维素渗出、微血管血栓。

疾病转归

年10月25日，拔除气管插管，给予HFNC（3d）+ECMO（血流速4.0～4.5L/min。10月28日，HFNC90%氧浓度，50L/min流速。患者神志清楚，心率80～90次/min，外周血氧饱和度90%～95%左右，血压～/70～80mmHg。右侧胸腔仍能引出血性液体，左侧气胸仍存在。鉴于病理结果没有明确的结论，血浆置换的效果存疑，家属放弃血浆置换治疗。10月31日家属放弃治疗，出院。*本期内容根据重症肺言“空中大查房”第十八期视频整理主席李丹教授医院主席潘频华医院讨论嘉宾黄奕医院讨论嘉医院讨论嘉宾孟医院讨论嘉宾张医院病例汇报闫百灵教授医院本期视频回放①扫描下方

转载请注明：http://www.ningbohuodai.com/yyfg/11249.html