经皮神经调控改善例胃肠道肿瘤术后患

中华消化杂志,,41(6):-.徐月梅,范晓圆,童可辉,等.

摘要目的

探讨经皮神经调控(TN)改善胃肠道肿瘤术后胃肠功能的临床价值。

方法

选择年4月至年6月于医院行胃肠道肿瘤手术的例患者。将例患者随机分为治疗组(接受TN治疗，50例)与对照组(接受虚拟治疗，50例)，比较两组接受治疗后的临床资料[首次排便、排气、下床和恢复进食时间，术后3d内恶心呕吐的发生率，疼痛评分(0~10分)]以评估胃肠功能的恢复情况。通过比较两组的心率变异性(HRV)分析TN改善胃肠道肿瘤术后胃肠功能的可能机制。统计学方法采用独立样本t检验和卡方检验。

结果

例患者中，男63例，女37例；年龄(范围)为(67.0±11.3)岁(28~92岁)。治疗组的术后首次排便、排气、下床和恢复进食时间较对照组分别缩短了31.0%、39.8%、38.0%和32.4%[(72.1±3.0)h比(.5±2.9)h、(49.4±5.7)h比(82.1±3.1)h、(3.1±0.7)d比(5.0±0.9)d、(4.8±0.9)d比(7.1±0.8)d]，术后第2天、第3天的疼痛评分和术后3d内恶心呕吐发生率较对照组分别下降了50.0%、65.5%、26.0%[(1.5±0.6)分比(3.0±0.7)分、(1.0±0.6)分比(2.9±0.6)分、16.0%(8/50)比42.0%(21/50)]，差异均有统计学意义(t＝54.28、35.72、11.67、13.66、12.00、14.90,χ2＝8.21；P均0.01)。HRV检测结果示治疗组术后第3天高频率波段高于同组术后第1天，术后低频率波段与高频率波段的比值较同组术前降低(0.5±0.1比0.4±0.1、1.2±0.7比1.9±1.0)，差异均有统计学意义(t＝-4.81、4.26,P均0.01)，提示TN可增强迷走神经活动。

结论

TN对于胃肠道肿瘤术后胃肠功能恢复有促进作用，可作为加快临床胃肠道肿瘤术后恢复的辅助治疗手段。

接受胃肠道肿瘤手术的患者因手术创伤、麻醉抑制、术后炎症反应等刺激，往往会出现胃肠功能紊乱，表现为胃肠蠕动功能减弱或消失，可造成消化道积气、积液，引起腹胀、肠粘连、肠梗阻甚至吻合口瘘等并发症，需要胃肠减压、肠外营养、抗感染等常规处理；部分患者可出现严重的术后胃轻瘫，影响术后恢复，延长住院时间，加重经济负担。早期改善胃肠功能对加快术后恢复至关重要。已有研究证实经皮神经调控(transcutaneousneuromodulation，TN)可改善胃肠功能，在动物实验和临床试验中也得到了证实[]。TN通过体表穴位电刺激达到治疗作用，本研究着重观察并分析TN在改善胃肠道肿瘤术后患者胃肠功能方面的价值。

对象与方法一、研究对象

收集并分析年4月至年6月于医院行胃肠道肿瘤手术患者例的临床资料。纳入标准：年龄18岁。排除标准：①曾接受腹腔镜手术；②胃肠道肿瘤手术后应用镇痛泵；③曾行多次手术或出现手术相关并发症等；④有皮肤过敏史；⑤熟悉穴位治疗功能。最终排除例行腹腔镜手术患者，例胃肠道肿瘤手术后应用镇痛泵患者，12例曾行多次手术或有手术并发症患者，共纳入例患者。本研究通过医院伦理委员会审核批准()，所有患者均签署知情同意书。

二、分组和治疗方法

采用随机数表法将例患者随机分为治疗组(接受TN治疗，50例)与对照组(接受虚拟治疗，50例)。随机分组方案：随机抽取随机数表中的连续个数字，根据单数为治疗组，偶数为对照组的原则，获得1~的分组序号，本研究经此方案分得治疗组56例，对照组44例，继续于该随机数表抽取数字，若该数字≤56，则将治疗组中与该数字对应的号码纳入对照组，若该数字56，则取其与的差值，将治疗组中与该差值对应的号码纳入对照组，直至两组病例数均为50例，由此获得1~的不同分组序号。例患者按手术时间依次编号为1~，采用上述随机分组序号分别纳入治疗组和对照组。两组患者术后均行胃肠减压、肠外营养、抗感染等常规治疗，在术后第1~3天分别接受TN或虚拟治疗。

治疗组采用SNM-FDCM01中频治疗仪(宁波迈达医疗仪器有限公司)，将电极粘贴于足三里、内关穴位点，经穴位皮肤给予低频脉冲电流刺激治疗(1h/次，2次/d)。刺激参数：持续刺激2s，停止3s，波宽为0.5ms，频率为25Hz，电流为5~10mA(根据患者耐受程度进行调整)[]。

对照组采用SNM-FDCM01中频治疗仪(宁波迈达医疗仪器有限公司)，将电极粘贴在足三里、内关穴位点的上方2cm处，刺激参数和治疗频率均与治疗组相同。

三、研究指标

比较两组患者的基本临床资料，包括性别构成、年龄、肿瘤部位和手术时间。

记录并比较治疗组与对照组患者的术后胃肠功能恢复情况，包括术后首次排便、排气时间(精确至分钟)，术后首次下床和术后恢复进食时间(精确至天数)，术后3d内恶心呕吐的发生率，以及术后3d的疼痛评分。恶心呕吐定义为一次呕吐或连续呕吐发作后1min内不能缓解，或在5min内出现任意次数的干呕[]。治疗组与对照组均于每日16∶30行疼痛评分，共进行3次。采用视觉模拟评分法(0~10分)进行疼痛评分，0分为无疼痛；1~3分为轻度可忍受疼痛；4~6分为中度疼痛且影响睡眠，但尚能忍受；7~10分为重度疼痛且影响睡眠，不能忍受。

分别比较两组患者术后与术前的心率变异性(heartratevariability，HRV)差异，分析TN改善胃肠肿瘤术后胃肠功能的可能机制。所有患者分别于术后第1天8∶30和术后第3天16∶30行HRV检测。HRV检测原理为通过记录心电图评价交感神经和迷走神经活性[]。本研究采用频谱为Hz的心电图-心电频谱分析仪(宁波迈达医疗仪器有限公司)，在患者心尖部、胸骨右缘第二肋间、锁骨中线与右侧肋弓交叉点3个位点放置心电监测电极并分析R波和RR间期，通过频谱分析，波段在0.04~0.15Hz的低频率波段(lowfrequency，LF)反映交感神经活性，波段为0.15~0.50Hz的高频率波段(highfrequency，HF)反映迷走神经活性，本研究中LF的计算方式为LF/(LF+HF)，HF的计算方式为HF/(LF+HF)[]。LF与HF的比值可反映交感神经与迷走神经的活性平衡度，比值升高提示交感神经活性强于迷走神经，反之则提示迷走神经活性强于交感神经。

四、统计学方法

应用SPSS19.0软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用卡方检验。P0.05为差异有统计学意义。

结果一、患者基本临床资料分析

见表1，例患者中，男63例，女37例；年龄(范围)为(67.0±11.3)岁(28~92岁)。治疗组与对照组的性别构成、年龄、肿瘤部位、手术时间比较差异均无统计学意义(P均0.05)。

二、患者术后胃肠功能恢复情况

治疗组的术后首次排便、排气、下床和恢复进食时间较对照组分别缩短了31.0%、39.8%、38.0%和32.4%，术后3d内恶心呕吐的发生率较对照组下降了26.0%[(72.1±3.0)h比(.5±2.9)h、(49.4±5.7)h比(82.1±3.1)h、(3.1±0.7)d比(5.0±0.9)d、(4.8±0.9)d比(7.1±0.8)d、16.0%(8/50)比42.0%(21/50)]，差异均有统计学意义(t＝54.28、35.72、11.67、13.66,χ2＝8.21;P均0.01)。术后第1天治疗组和对照组的疼痛评分分别为(4.0±1.0)、(4.1±1.0)分，差异无统计学意义(P0.05)。治疗组术后第2天和第3天的疼痛评分较对照组分别下降了50.0%和65.5%[(1.5±0.6)分比(3.0±0.7)分、(1.0±0.6)分比(2.9±0.6)分]，差异均有统计学意义(t＝12.00、14.90,P均0.01)。

三、患者HRV分析

治疗组术后第3天HF高于同组术后第1天，术后LF与HF的比值较同组术前降低(0.5±0.1比0.4±0.1、1.2±0.7比1.9±1.0)，差异均有统计学意义(t＝-4.81、4.26,P均0.01)。对照组术后第3天HF与同组术后第1天，术前LF与HF的比值与术后比较差异均无统计学意义(P均0.05)。两组的HRV分析提示TN治疗可增强迷走神经活动。

讨论

胃肠功能紊乱是腹部手术后常见的并发症，以术后胃肠排便、排气时间延长，恢复进食时间延长，术后腹胀、疼痛等为主要临床表现，往往导致住院时间延长，住院费用增加。术后胃轻瘫综合征指胃肠手术后，尤其是胃大部切除术后继发的不伴吻合口或输出空肠段等机械性肠梗阻引起的胃无力、胃排空延迟，其发生率为2%~3%，占总胃轻瘫患者的19%[]。严重胃轻瘫患者症状持续时间较长，且常规医疗治疗效果不佳，部分患者术后可出现肠梗阻，根据不同研究报道，其发病率高达10%~30%[]，影响患者恢复，延长住院时间且加重经济负担。据Person和Wexner[]统计，年美国用于术后肠梗阻治疗的费用达17.5亿美元，若每例患者住院天数减少1d，每年约能减少1.55亿美元的医疗支出。因此，早期恢复胃肠动力对加快术后恢复至关重要。

经体表穴位的电刺激治疗方法起源于传统中医针灸疗法。现代科技发现，采用微电流持续在体表穴位点刺激可达到治疗目的，且更为有效、稳定。已有多篇研究提示电针灸治疗对于胃肠功能紊乱治疗有效。Anders等[]发现针灸治疗可以改善胃肠炎和肺炎患儿的急性呕吐症状；Zhang等[]发现电刺激治疗对于化学治疗药物所致的恶心呕吐有效；Huang等[]研究发现冷的餐食刺激可使胃容受性下降，而电刺激治疗可改善该症状；Wu等[]发现对于慢性便秘，电刺激足三里穴位较胫后神经治疗更为有效；Liu等[]研究发现电刺激治疗对于脑卒中诱发的便秘也有治疗效果；一些动物实验也表明，电刺激治疗可以提高远端结肠收缩力和缩短结肠传输时间[]。上述结果说明电刺激治疗可以改善不同原因引起的胃肠功能紊乱。刘肄媛等[]在足三里穴位处应用中药贴剂也达到了类似的治疗效果，说明足三里、内关的穴位治疗可以达到改善胃肠功能的作用。

饮食和排便是胃肠功能恢复的重要监测指标，胃肠动力监测的实验室方法有胃食管测压、胃电图、肛门直肠测压、结肠传输试验等，其中部分操作为侵入性操作，部分需要皮肤准备，而胃肠道肿瘤术后患者由于手术应急创伤、术后胃肠重建等原因，常规的胃肠动力监测手段不适合在术后立即进行，故临床症状的评估对于术后3d内胃肠功能恢复的评定有重要意义。本研究采用术后首次排便、排气、下床时间，术后恶心呕吐发生率，术后恢复进食时间等参数来观察患者术后胃肠功能恢复的情况，结果显示，在术后3d的观察中，TN治疗可缩短术后首次排便、排气、下床和恢复进食时间，降低术后3d内恶心呕吐发生率，表明TN治疗可促进术后胃肠功能的恢复。

本研究的HRV频谱分析结果显示，治疗组HF升高，LF与HF的比值下降，提示TN治疗可提高迷走神经活性，与Zhang等[]和Fang等[]的研究结果相符。目前外科手术治疗胃癌也倾向于保留迷走神经。

本研究结果提示TN对于胃肠道肿瘤术后患者胃肠功能恢复有改善作用，可作为促进临床胃肠道肿瘤术后恢复的辅助治疗手段。然而，本研究因样本量有限，TN治疗对于不同部位胃肠道肿瘤切除术后胃肠功能恢复的差异尚有待进一步研究。

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