20外显子插入突变的肺癌患者该怎么治疗M

有一少部分肺癌患者接受基因检测之后会发现EGFR或HER2基因的20外显子插入突变。20外显子插入突变在肺癌患者中属于小众群体，目前并无公认的治疗方案，临床诊疗中需要医生发挥更加主导的作用。我们MDT小组最近接诊了一位HER2基因20外显子插入突变的患者，颇具代表性。故将诊疗经过做一简要回顾，以便存在相同问题的患者借鉴参考。

此位患者经肺穿刺后确诊为晚期肺腺癌并多发转移，基因检测为HER2基因20外显子p.Y_Adup框内插入突变。确诊肺癌后患者接受了培美曲赛、铂类和贝伐单抗的联合化疗。前几个月内病灶有所缩小，但半年之后病情出现进展，病灶增大、转移灶增多。我们接诊患者之后，确认患者因病情进展需要调整治疗方案。那么该如何调整呢？

在非小细胞肺癌中，20外显子插入突变为罕见突变。中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南未对此类型突变提供治疗建议。美国国立综合癌症网络（NCCN）非小细胞肺癌临床实践指南.4版中，仅建议应用抗体偶联药物，未纳入新型靶向药物建议。其实在靶向药物研发迅猛的当下，已经有针对20外显子突变的药物问世。

吡咯替尼是我国研发的一种新型靶向药。在20外显子突变肺癌患者中进行的临床试验显示，吡咯替尼能使85%的患者病灶保持稳定或缩小（疾病控制率[DCR]85%）。波奇替尼（Poziotinib）也是一种针对20外显子插入突变的新型靶向药。最新发表的临床研究表明，波奇替尼的此类患者的疾病控制率（DCR）为80%。根据患者的基因突变状况、既往病史以及药物可及性原则，我们MDT小组最终建议将吡咯替尼作为优选的调整治疗方案。

吡咯替尼虽已在国内上市，但获批适应症为乳腺癌，并不包括肺癌；波奇替尼则在国内尚未上市。此外，国内外相关指南均没有提及这两种药物。毫无疑问，我们提出的建议存在“超指南、超适应症”情况。然而，我们认为在有高质量临床试验证据支持的情况下，建议患者应用新型靶向药仍是最佳选择之一。

“理论是灰色的，而生命之树常青”。在肺癌新药研发一日千里的大背景之下，即便是更新最快的美国NCCN指南也存在一定滞后现象。对于罕见基因突变患者，临床医生要有担当，以严谨的循证医学作为基础，通过MDT给出最适合的治疗建议。

参考文献：

1.PyrotinibinHER2-MutantAdvancedLungAdenocarcinomaAfterPlatinum-BasedChemotherapy:AMulticenter,Open-Label,Single-Arm,PhaseIIStudy.JClinOncol.;38(24):-.

2.2.PoziotinibforEGFRandHER2exon20insertionmutationinadvancedNSCLC:Resultsfromtheexpandedaccessprogram.EurJCancer.Apr2;S-(21)-5.Onlineaheadofprint.

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